Antagonisierung

Die Wirkung der Muskelrelaxantien ist antagonisierbar und enkapsulierbar. Aber was ist nun was? Und für welche Muskelrelaxantien ist das möglich?
Beginnen wir mit der Antagonisierung. Dieses ist bei nicht-depolarisierenden Muskelrelaxantien möglich. Eine Ausnahme ist das Mivacurium. Auch depolarisierende Muskelrelaxantien sind nicht antagonisierbar, weil neben der Acetylcholinesterase auch die Plasmacholinesterase gehemmt wird und damit auch der Abbau des Succinylcholins und des Mivacuriums. Es würde sogar eine verlängerte Wirkung resultieren.
Bei der Antagonisierung nutzt man Cholinesterasehemmer. Diese hemmen sowohl die Acetylcholinesterase als auch die Pseudocholinesterase wie Neostigmin oder Pyridostigmin. Dadurch wird das Acetylcholin langsamer abgebaut. Der Acetylcholinspiegel im synaptischen Spalt steigt. Das Acetylcholin konkurriert nun mit dem nd-Muskelrelaxanz am Rezeptor. Es kann dieses kompetitiv verdrängen und somit die Relaxierung aufheben.
Dabei wird die Wirkung sowohl am nikotinergen als auch am muskarinergen Rezeptor ausgelöst. D.h. neben der Aufhebung der Relaxierung kommt es am Herzen, dem Darm, der glatten Muskulatur und den exokrinen Drüsen zu parasympathomimetischen Nebenwirkungen, also zu Bradyarrhythmien, zur Bronchokonstriktion, Hypersalivation, Miosis, Hyperperistaltik, zum vermehrten Schwitzen und zur Harnblasenkonstriktion.
Zu welchem Zeitpunkt ist eine Antagonisierung sinnvoll?
Eine Antagonisierung ist nur dann sinnvoll, wenn bereits eine gewisse Erholung eingetreten ist, d.h. dass alle 4 Reizantworten des TOF wieder zu beobachten sind. Eine neuromuskuläre Erholung von mindestens 25 % (oder TOF 0,25) liegt dann vor. Besser wäre es sogar, wenn bereits eine Spontanatmung eingesetzt hat. Liegt noch eine tiefe Relaxierung vor, dann wird zwar das nd-Muskelrelaxanz kurzfristig vom Rezeptor verdrängt. Aber da die Halbwertszeit des Antagonisten kürzer ist, als die des Muskelrelaxans, kann es dann zu einem Rebound kommen. Also zu einer PORC-Situation. Das passiert dann im Aufwachraum oder auf Station. Im schlimmsten Fall muss der Patient notfallmäßig intubiert werden. Eine Antagonisierung setzt also eine Erholung von mind. 25 % vorraus!
Mögliche Cholinesterasehemmer sind das Neostigmin und das Pyridostigmin. Das Neostigmin (0,5-1 mg) beginnt nach 1 min seine Wirkung, zeigt sein Maximum nach 5-10 min. Es wird zu 80% unverändert renal ausgeschieden und hepatisch metabolisiert. Die Wirkdauer beträgt 45-60 min. Die Indikation besteht zur Antagonisierung nd-Muskelrelaxantien, zur Therapie der Myasthenia gravis und bei einer postoperativer Darmatonie. Kontraindiziert ist das Neostigmin bei einer Vollrelaxierung, bei depolarisierenden Muskelrelaxantien, bei Mivacurium, bei bradykarden Herzrhythmusstörungen, COPD und Asthma, Myotonien und ganz wichtig bei Operationen am Gastrointestinaltrakt. Die Antagonisierung kann hierbei zu einem 10-fachen Anstieg des intraluminaren Druckes mit Hyperperistaltik und einem erhöhten Risiko für Anastomoseninsuffizienzen kommen. Die typischen Nebenwirkungen sind vor allem am muskarinergen parasympathischen Rezeptor verursacht, also Bradykardie, Bronchokonstriktion, Hypersalivation, Schwitzen, Miosis, Hyperperistaltik und Harnblasenkontraktion. Daher erfolgt die Anwendung immer mit Atropin (0,5 mg).
Das Pyridostigmin beginnt nach 2-5 min seine Wirkung, zeigt sein Maximum nach 12-16 min. Die Wirkdauer beträgt 90 min. Die Indikationen, Kontraindikationen und Nebenwirkungen sind wie beim Neostigmin. Pyridostigmin wird vor allem bei der Myasthenia gravis als Retardtablette eingesetzt und bei Darmatonien als Kurzinfusion. Zur Antagonisierung werden 5-20 mg in wiederholten Einzelgaben verabreicht, bei der Darmatonie 15-30 mg.