Neuromuskuläres Monitoring – Relaxometrie Grundlagen

Die Angst der Patienten während der OP irgendwas zu merken, wach zu sein und sich nicht bemerkbar machen zu können, ist relativ groß. Daher ist die Messung der neuromuskulären Blockade eine Möglichkeit das auszuschließen und auch den besten Zeitpunkt für die Extubation zu finden.
Wir wissen, dass Muskelrelaxantien eine schlaffe Parese machen und dass Muskeln mit vielen motorischen Endplatten als erstes geblockt werden und sich auch als erstes wieder erholen. Wir brauchen nun also eine Möglichkeit, einen solchen Muskel zu beobachten.
Wie funktioniert das jetzt?
Ihr werdet euch vielleicht noch an Versuche in der Physiologie erinnern. An einen Muskel schließt man Elektroden an. Über diese wird Strom abgegeben und der Muskel zuckt. So machen wir das auch im OP.
Wir brauchen dafür einen oberflächlich liegenden Nerven und einen sichtbaren Muskel. Es gibt nun verschiedene Stimulationsorte: den N. ulnaris über den M. adductor pollicis, den N. tibialis über den M. flexor hallucis brevis und den N. facialis über den M. orbicularis oculi. Meistens wird der M. adductor pollicis genommen. Im Verlauf seines innervierenden Nerven, also dem N. ulnaris werden 2 Elektroden geklebt. Eine schwarze am Handgelenk und eine rote weiter proximal. Merksatz: rot wie proximal.
An diese Elektroden wird nun ein Strom angeschlossen, meist zwischen 40-50 mA. Ist der Muskel nicht geblockt, dann zuckt dieser sicher.
Das bloße Zucken allein reicht uns aber nicht aus. Wir wollen auch die Erholungsphasen beurteilen und wissen, wann praktisch keine Restblockade mehr vorliegt, um den Patienten sicher extubieren zu können.
Dazu nutzt man den train of four also TOF genannt. Was ist das denn nun schon wieder?
Es werden 4 gleich starke Stimulationen abgegeben und die Reizantwort gemessen. Liegt keine Relaxierung vor, resultieren 4 gleich starke Muskelkontraktionen. Kommt gar keine Muskelkontraktion zustande, dann liegt eine 100 %ige Relaxierung vor. Kommen nur 2 oder 3 Muskelkontraktionen vor, dann hat man eine tiefe Blockade.
Bei einem Depolarisationsblock sind alle 4 Muskelkontraktionen vermindert. Bei einem Nicht-Depolarisationsblock (und auch dem Dualblock) setzt mit zunehmender Wirkung das sogenanntes fading ein, also eine Ermüdung. D.h., dass die Muskelkontraktionen mit jeder Stimulation kleiner werden. Nun ist der Quotient aus der Stärke der 4. Muskelkontraktion durch die der 1. entscheidend. Der TOF ist 1, wenn keine Relaxierung vorliegt, also alle Antworten gleich kräftig sind.
Ist der Muskel allerdings geblockt, dann kommen vielleicht noch 4 Reizantworten durch, aber die letzte Kontraktion ist nur noch ¼ so kräftig, wie die erste. Dann ist der TOF 0,25.  An dieser Stelle beginnt die Erholung der neuromuskulären Blockade. Erinnern wir uns kurz an die Kennzahlen: Die Wirkdauer DUR 25 beschreibt die Wirkdauer bis zur Erholung auf 25 % des Ausgangswertes. Bis hier liegt eine ausreichende Blockade für chirurgische Eingriffe vor. Der Erholungsindex ist die Zeit zwischen 25 und 75 %-iger Erholung. Muss zum Beispiel nachrelaxiert werden, dann erfolgt dieses in der Zeit zwischen einem TOF von 0,25 bis 0,75. Hier braucht man in der Regel nur noch ¼ der Ausgangsdosis, um einen vollständigen Block auszulösen. D.h. sind alle 4 Reizantworten beobachtbar, dann ist das der geeignete Zeitpunkt zur Nachrelaxation.
Wann kann ich denn nun den Patienten extubieren?
Das ist erst ab einem TOF von 0,9 sicher möglich. D.h., dass dann alle 4 Muskelkontraktionen in fast gleicher Stärke wahrnehmbar sein müssen.