Nosokomiale Pneumonie – Therapie

Die nosokomial erworbene Pneumonie (HAP = hospital-acquired pneumonia) ist die zweithäufigste nosokomiale Infektion und die häufigste auf der Intensivstation. Sie tritt frühestens 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme bis ein paar Wochen nach der Entlassung auf.

Auslöser sind multimikrobiell, aber die Bakterien stehen im Vordergrund. Viren und Pilzinfektionen sind extrem selten und vor allem bei Immunsupprimierten zu finden. Klassische Erreger sind eher gram negative Stäbchen, wie die Pseudomonaden, Enterobacteriaceae (wie E. coli, Klebsiellen und Enterobacter), aber auch Acinetobacter, Stenotrophomonas und Hämophilus influencae. Auf der gram positiven Seite sind es die MSSA, MRSA und Pneumokokken.

Die kalkulierte Initialtherapie richtet sich nach dem zu erwartenden Erregerspektrum und dem individuellen Risiko also der aktuellen Erkrankungsschwere und Risiko für MRE. Sie soll so zeitig wie möglich erfolgen. Liegt eine sepsisassoziierte Organdysfunktion vor, ist eine Antibiotikatherapie binnen der ersten Stunde anzustreben.

Es gibt aktuell 3 Therapiealgorithmen:

1. Monotherapie mit pseudomonas wirksamen Antibiotikum bei Patienten ohne MRE-Risiko
2. Monotherapie mit pseudomonas wirksamen Antibiotikum bei Patienten mit MRE-Risiko aber ohne Sepsis oder Beatmung
3. Kombinationstherapie bei Patienten mit hohem MRE-Risiko, Sepsis und oder Beatmung.

Das Risiko für MRE kann mittels Score abgeschätzt werden. Ein erhöhtes Risiko liegt vor, wenn eine antimikrobielle Therapie in den letzten 3 Monaten stattfand, eine Kolonisation durch MRGN oder MRSA bekannt ist, eine Versorgung in Süd- und Osteuropa, Afrika, Naher Osten oder Asien stattfand, ein septischer Schock vorliegt, sich  der Patient seit  mehr als 5 Tagen im Krankenhaus befindet oder eine sepsis-assoziierte Organdysfunktion vorliegt.

Das Risiko für Pseudomonaden ist bei strukturellen Lungenerkrankungen, (COPD, Bronchiektasen oder Mukoviscidose) erhöht.

In welchen Algorithmus euer Patient gehört, könnt ihr anhand einer Punktebewertung abschätzen.

Alter > 65 Jahre 1 Punkt

Strukturelle Lungenerkrankung 2 Punkte

Antiinfektive Vorbehandlung 2 Punkte

Beginn der Pneumonie ab dem 5. Krankenhaustag 3 Punkte

Schwere respi. Insuffizienz mit/ ohne Beatmung 3 Punkte

Extrapulmonales Organversagen 4 Punkte

Bis zu 2 Punkten wählt ihr das Procedere der Gruppe 1, bei 3-5 Punkten das der Gruppe 2 und bei mehr als 5 Punkten das der Gruppe 3.

Schauen wir uns nun die einzelnen Algorithmen an.

HAP ohne MRE-Risiko = Gruppe 1

Die typischen Keime sind Pneumokokken, MSSA, Haemophilus influenzae und andere gramnegative Erreger.

Ceftriaxon (1 x 2 g), Cefotaxim (3 x 2 g), Ampicillin + Sulbactam (3 x 3g) oder Amoxicillin + Clavulansäure (3 x 2,2 g) oder (Pneumokokken-wirksame Fluorchinolone) Moxifloxacin (1 x 400 mg) oder Levofloxacin ( 2 x 500 mg) werden empfohlen. Cephalosporine der Gruppe 3a erhöhen das Risiko für Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE), ESBL-bildende Enterobacteriaceae und ß-Lactam-resistente Acinetobacter. Die Chinolone sollten wegen der Resistenzselektion insgesamt zurückhaltend eingesetzt werden.

Interessant an dieser Stelle ist, dass Moxifloxacin und Levofloxacin empfohlen werden, aber gar keine Zulassung für die nosokomiale Pneumonie besitzen!

HAP mit MRE-Risiko ohne Sepsis, Beatmung = Gruppe 2

Das Keimspektrum erweitert sich um die Enterobacter, Serratia, Citrobacter, Pseudomonaden, Acinetobacter, Stenotrophomonas und Anaerobier.

Das breit-Spektrum Piperacillin + Tazobactam (3 x 4,5 g), pseudomonas wirksames Cefepim (3 x 2 g), Ceftazidim (3 x 2 g) oder Imipenem (3 x 1 g) und Meropenem (3 x 1-2 g) stehen zur Auswahl.

HAP mit MRE-Risiko und Sepsis oder Beatmung = Gruppe 3

Das Keimspektrum ist wie zuvor beschrieben.

Die initiale Antibiose wird mit einem Pseudomonas-wirksamen (Fluorchinolon) Ciprofloxacin (3 x 400 mg), Levofloxacin (2 x 500 mg) oder Gentamicin (1 x 3-7 ,g/Kg Kg), Tobramycin (1 x 3-7 mg KG/Kg) oder Amikacin (1 x 15 mg/Kg Kg) (Aminoglykosid) kombiniert. Da die Fluorchinolone teilweise keine ausreichende Wirkung mehr haben, ist Fosfomycin (3 x 5-8 g) als Alternative möglich.

Eine initiale Kombinationstherapie sollte nach 2–3 Tagen überprüft werden. Nach klinischer Besserung, Entfieberung oder Nachweis eines sensiblen Erregers sollte auf eine Monotherapie mit (einem Beta-Lactam) also Piperacillin und Tazobactam (3 x 4,5 g), Cefepim (3 x 2 g), Ceftazidim (3 x 2 g), Imipenem (3 x 1 g) oder Meropenem (3 x 1 g) oder alternativ auf Moxifloxacin (1 x 400 mg) oder Levofloxacin (1 x 500 mg) (Fluorchinolon) umgestiegen werden. Die Behandlungsdauer sollte 7–10 Tage nicht überschreiten.

Eine kleine Anmerkung:

Ceftobiprol (3 x 500 mg) ist zugelassen zur Behandlung einer nosokomialen Pneumonie. Es ist aber NICHT zugelassen für die ventilator-assoziierte Pneumonie (VAP).  Es ist daher nur dann indiziert, wenn Risikofaktoren für MRSA und Pseudomonaden vorliegen und keine Beatmung erfolgt.

Ceftobiprol ist nicht ausreichend wirksam gegen die Non-Fermenter wie Acinetobacter oder Stenotrophomonas und auch nicht gegen ESBL-produzierende Enterobacteriaceae. Deshalb wird es nicht primär und vor allem nicht empirisch eingesetzt.

Ceftolozan (3 x 1,5 g) ist gut wirksam gegen Pseudomonaden und in Kombination mit Tazobactam gut gegen  ESBL-bildende Enterobacteriaceae. Gegenüber Pneumokokken, MSSA und MRSA besitzt es eine unzureichende Wirkung. Ceftolozan/Tazobactam ist derzeit noch nicht für die Pneumonie zugelassen.