Ambulant erworbene Pneumonie – Therapie

Die kalkulierte Initialtherapie richtet sich nun nach der Schwere der CAP, den vorhandenen Komorbiditäten und dem Risiko für das Vorliegen von MRE. Schauen wir uns das der Reihe nach an.

Bei einer leichten CAP ohne Komorbiditäten oder dem Risiko für MRE ist eine ambulante Versorgung möglich. Die Antibiose kann oral als Monotherapie erfolgen. Es eignen sich Pneumokokken-wirksame Mittel, wie z.B. die Aminopenicilline. Oral ist nur Amoxicillin (3 x 750-1000 mg) verfügbar. Die Kombination mit ß-Laktam-Inhibitoren ist nicht unbedingt erforderlich. Alternativ sind Doxycyclin (1 x 200 mg), Azithromycin (1 x 500 mg), Clarithromycin (2 x 500 mg), Moxifloxacin (1 x 400 mg) oder Levofloxacin (1 x 500 mg) möglich.

Bestehen Komorbiditäten steigt das Risiko für Enterobakterien und Staphylokokken als Auslöser. Damit steigt auch das Risiko für das Vorhandensein von ß-Laktamasen. Deshalb sollten dann die Aminopenicilline mit ß-Lactam-Inhibitoren kombiniert werden. In der Form sind sowohl Amoxicillin als auch Ampicillin oral verfügbar (Amoxicillin/Clavulansäure 3 x 1 g oral , Ampicillin/Sulbactam 2-3 x 750 mg). Alternativ sind Moxifloxacin (1 x 400 mg i.v. und oral) oder Levofloxacin (1 x 500 mg i.v. und oral) möglich.

Habt ihr es mit einem COPD-ler zu tun, müsst ihr immer daran denken, dass Pseudomonaden eine Rolle spielen. In diesem Fall reicht eine Monotherapie wie bisher nicht aus. Der Patient sollte Amoxicillin und Ciprofloxacin (3 x 400 mg i.v oder 2 x 750 mg oral) als Kombinationstherapie erhalten. Alternativ wäre Levofloxacin (1 x 500 mg) als Monotherapie denkbar.

Patienten mit einer mittelschweren CAP sollten stationär, je nach der Anzahl an Minorkriterien ggf. auch intensivmedizinisch behandelt werden. Die Gabe des Antibiotikums sollte initial parenteral erfolgen. Das Risiko für Enterobakterien und Staphylokokken als Auslöser ist erhöht und damit auch das Risiko für das Vorhandensein von ß-Laktamasen. Eine Behandlung ausschließlich mit Aminopenicillinen ist unabhängig davon ob Komorbiditäten vorliegen nicht ausreichend. Daher sind die Aminopenicilline mit ß-Lactamase-Inhibitoren zu kombinieren. Also: Amoxicillin mit Clavulansäure (3 x 2,2 g) und Ampicillin mit Sulbactam (3 x 3 g). Weiterhin sind Cefuroxim (3-4 x 1,5 g) bzw. Ceftriaxon (1 x 2 g) oder Cefotaxim (3 x 2 g) (Cephalosporine der Gruppe 2 bzw. 3a) Mittel der Wahl. Sie alle können mit den Makroliden Clarithromycin (2 x 500 mg) oder Azithromycin (1 x 500 mg) für 3 Tage oral kombiniert werden, vor allem wenn man denkt, dass atypische Erreger eine Rolle spielen. Bei einer Penicillinallergie sind Moxifloxacin (1 x 400 mg i.v.) oder Levofloxacin (1 x 500 mg i.v.) alternativ möglich. Diese können sowohl oral als auch parenteral gegeben werden, da sie eine hohe Bioverfügbarkeit besitzen.

Ob die Kombination mit den Makroliden auch ohne initialen Nachweis von atypischen Erregern sinnvoll ist, ist nicht abschließend geklärt. Sollte der Nachweis im Verlauf nicht gelingen, sind die Makrolide nach 3 Tagen abzusetzen. Bei den Makroliden ist auf die Interaktion vor allem des Clarithromycins mit den Statinen und auf die Verlängerung der QT-Zeit zu achten.

Das Risiko für MRE ist bei den CAP insgesamt selten. Daher sollte initial nicht generell dagegen eine Antibiose erfolgen. Vielmehr solltet ihr das individuelle Risiko dazu ermitteln. Bei dem Verdacht auf eine Pseudomonas-Infektion gebt ihr wie bei der leichten CAP Amoxicillin/Clavulansäure (3 x 2,2 g) PLUS Ciprofloxacin (3 x 400 mg) oder Piperacillin/Tazobactam (3 x 4,5 g) oder Ceftriaxon (1 x 2 g), Cefotaxim (3 x 2 g) PLUS Makrolide. Alternativ ist Moxifloxacin (1 x 400 mg) oder Levofloxacin (1 x 500 mg) möglich.

Bei der schweren CAP richtet sich die Therapie vor allem nach dem individuellen Therapieziel.  Wir unterscheiden grundsätzlich 2 Gruppen. Die Gruppe 1 mit einem kurativen Ansatz und die Gruppe 2 mit einer infausten Prognose. Für Patienten mit einer infausten Prognose ist das individuelle Therapieziel zu ermitteln und ggf. eine ambulante Behandlung zu erwägen. Die Patienten der Gruppe 1 sind stationär zu behandeln, ggf. auch intensivmedizinisch. Die Antibiose sollte eine parenterale Kombinationstherapie sein aus Piperacillin + Tazobactam (3 x 4,5 g), Ceftriaxon (1 x 2 g) oder Cefotaxim (3 x 2 g) mit Clarithromycin (2 x 500 mg) oder Azithromycin (1 x 500 mg). Alternativ sind wieder Moxifloxacin (1 x 400 mg) und Levofloxacin (1 x 500 mg) möglich. Diese Chinolone sollten aber bei einem septischen Schock NIE als Monotherapie gegeben werden. Zu beachten sind auch die Interaktionen.

Bei der schweren CAP (sCAP) mit dem Risiko für MRE inklusive Pseudomonaden wird ebenfalls eine parenterale Kombinationstherapie empfohlen bestehend aus: Piperacillin + Tazobactam ( 3 x 4,5 g), Cefepim (3 x 2 g), Imipenem (3 x 1 g) oder Meropenem (3 x 1 g) mit einem pseudomonas-wirksamen Chinolon der Gruppe 2 oder 3 also Ciprofloxacin (2 x 400 mg) oder Levofloxacin (1 x 500 mg) oder mit Amikacin (2-3 x 15-20 mg/Kg Kg), Gentamicin (2-3 x 4-6 mg/Kg Kg oder Tobramycin (2 x 5-7 mg/Kg KG), dann aber zusätzlich mit Clarithromycin (2 x 500 mg) oder Azithromycin (1 x 500 mg).Für welche Kombination ihr euch entscheidet, hängt vor allem von vorausgegangenen Antibiotikatherapien ab. In aller Regel würdet ihr einen Wechsel der Substanzklasse vornehmen.

Jetzt haben wir die richtige Initialtherapie begonnen, aber wie lange sollte diese erfolgen?

Bessert sich die klinische Situation des Patienten, können die Antibiotika auf oral und auf eine Monotherapie umgesetzt werden. In aller Regel bleibt ihr in der gleichen Substanzklasse. Amoxicillin (3 x 750 mg) ggf. in Kombination mit Clavulansäure (3 x 1 g), Clarithromycin (2 x 500 mg), Azithromycin (1 x 500 mg), Doxycyclin (1 x 200 mg), Levo (1 x 500 mg) und Moxifloxacin (1 x 400 mg) oder Clindamycin (3 x 600 mg) sind geeignet. Die oralen Cephalosporine Cefuroximaxitil (2 x 500 mg) und Cefpodoximproxitil (2 x 200 mg) sind weniger bioverfügbar und geringer wirksam gegenüber Pneumokokken und daher nicht Mittel erster Wahl.

Liegt euch das Ergebnis der mikrobiologischen Untersuchung vor, also ein Resistogramm, dann solltet ihr keimspezifisch deeskalieren. D.h. ihr solltet auf ein schmaleres Antibiotikum und auf eine Monotherapie umstellen. Dadurch kann der Selektionsdruck und die Entstehung von Resistenzen vermindert werden. Für die Pneumokokken ist das das Amoxicillin (3 x 750 mg), für die MSSA das Flucloxacillin (3 x 1 g), für MRSA das Linezolid (2 x 600 mg), für die Legionellen das Moxifloxacin (1 x 400 mg) oder Levofloxacin (1 x 500 mg), bei E.colis Amoxicillin/Clavulansäure (3 x 2,2 g), den ESBL das Ertapenem (1 x 1 g) und bei den Pseudomonaden Ceftazidim (3 x 2,5 g) oder Piperacillin/Tazobactam (3 x 4,5 g).

Die Antibiose sollte 48-72 Stunden nach der klinischen Besserung bzw. frühestens nach 5 Tagen beendet werden. Nur bei Patienten mit einer Pseudomonas-Pneumonie ist eine Therapiedauer von 8-15 Tagen empfohlen.