Antibiotika – Gramnegative Bakterien

Zu dieser Gruppe zählen die Monobactame, die Aminoglycoside und Polymyxine.

Der typische Vertreter der Monobactame ist das Aztreonam. Es wirkt gegen alle gramnegativen Bakterien und hier auch gegen die Pseudomonaden. Wie alle ß-Lactam-Antibiotika besitzt es eine zeitabhängige Tötungskinetik. Es wird vorrangig renal eliminiert, eine Dosisanpassung muss bei NI erfolgen. Monobactam besitzt zwar einen ß-Lactam-Ring, dennoch ist es strukturell anders als die anderen ß-Lactame. Es kommt daher nicht zu Kreuzallergien und kann als Alternative genutzt werden. Monobactame weise eine Lücke auf gegen gram positive Keime, Acinetobacter, Stenotrophomonas und Anaerobier. Die Indikation liegt bei Mucoviscidose (CF) vor, oder in Kombination mit Metronidazol bei Infektionen des Abdomens. Die Dosis beträgt 3 x 1 g. Bei Pseudomonaden wird meist eine höhere Dosis von 4 x 2 g benötigt. In der Zukunft könnte Aztreonam an Bedeutung gewinnen. Die Kombination mit Avibactam, die sich in der klinischen Entwicklung befindet, ist ebenfalls gegen Bakterienstämme wirksam, die Serin-Carbapenemasen wie KPC oder OXA-48 produzieren.

Zu den Aminoglycosiden gehören das Amikacin, Tobramycin und Gentamycin. Sie wirken im gramnegativen Bereich, besonders bei den Enterobacteriaceae. In Kombination mit anderen Antibiotika erweitert sich das Spektrum deutlich. Aminoglycoside wirken bakterizid und haben eine konzentrationsabhängige Wirkkinetik. Das heißt, dass ein Spitzenspiegel erreicht werden muss. Sie werden hauptsächlich renal eliminiert. Und hier kommen wir schon zum Hauptproblem. Sie sind nephro- und ototoxisch. Prinzipiell

haben sie eine kurze HWZ, die aber bei Nierenfunktionsstörung deutlich ansteigen kann. Bei Patienten mit vorgeschädigter Niere ist der Einsatz problematisch. Wenn ihr nicht aufpasst, schießt ihr die Niere kaputt und liefert den Patienten an die Dialyse. Na Prost! Erinnert ihr euch? Das sagten wir auch für die Glycopeptide mit ihrem gram positiven Spektrum. Weniger nephrotoxisch sind die Aminoglycoside wenn man sie als Einmalgabe appliziert. Ein TDM ist unbedingt erforderlich. Dazu haben wir ein eigenes Video. Eine Wirklücke besteht klar im grampositiven Bereich. Zugelassen sind sie bei schweren Infektionen mit gram negativen Keimen, bei Fieber bei Neutropenie und einer Pseudomonaden Infektion bei CF. Beim TDM gehört die Bestimmung des Tal- und Spitzenspiegels dazu. Für Amikacin wird ein Spitzenspiegel von 55-65 mg/l für Tobramycin und Gentamycin von 15-25 mg/l angestrebt. Sind die Werte zu niedrig, muss die Dosis erhöht werden. Die Talspiegel sollten generell unter 1 mg/l liegen. Sind sie zu hoch, dann ist das Dosisintervall auf 1 x alle 36 oder 48 Stunden zu verlängern.

Zu den Polymyxinen gehört das Colistin. Es wirkt ausschließlich auf gramnegative Erreger, auch auf multiresistente Stämme von Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii sowie MRGN- oder Carbapenemase-bildende Enterobacteriaceae. Die Wirkungsweise ist bakterizid. Die früher häufig beobachteten Nebenwirkungen Nephrotoxizität und Neurotoxizität werden heute seltener berichtet. Resistent sind Proteus, Morganella morganii, Serratia marcescens, Burkholderia, Neisseria und Moraxella catarrhalis. Colistin ist parenteral zugelassen zur Therapie von Infektionen durch multiresistente gramnegative Erreger.