Ketamin


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Ketamin ist das einzige Injektionsanästhetikum, das sowohl hypnotisch als auch analgetisch wirkt.
Die Applikation kann i.v., i.m., oral und rectal erfolgen. Es handelt sich chemisch betrachtet um zwei Stereoisomere, wobei das S-Racemat potenter ist, weniger NW aufweist und heute ausschließlich verwendet wird. Seine Wirkung erzielt es an ganz unterschiedlichen Rezeptoren. Deshalb wird es auch als “dirty drug” bezeichnet. Schauen wir uns das mal genauer an:
Ketamin ist ein zentraler Muskarinrezeptor-Antagonist. D.h. es blockt die zentralen Acetylcholinrezeptoren und löst Mydiasis und eine Hypersalivation aus. Dieses ist durch die Gabe von Physiostigmin zentral antagonisierbar.
Es wirkt agonistisch an µ-Opioid-Rezeptoren und löst eine Analgesie und Dysphorie aus.
Am NMDA-Rezeptor löst es eine nicht-kompetitive Hemmung aus. Der NMDA Rezeptor ist ein komplexer Glutamat-Rezeptor mit diversen Bindungsstellen für Protonen, Magnesium, Glycin, Zink, Polyamin und einer Redoxstelle. Über die NMDA-Rezeptoren wird vor allem das Lernen vermittelt.
Weiterhin werden spannungsabhängige Natriumkanäle gehemmt, über die eine lokalanästhetische Wirkung erzielt wird.
Zusätzlich bewirkt es eine zentrale Sympathikusaktivierung mit Tachykardie, Blutdruckanstieg und Steigerung des HZV.
Und schlußendlich hat es einen Einfluß auf die zentrale und periphere monoaminerge Neurotransmission.
Ketamin ist somit analgetisch, die Schutzreflexe bleiben lange erhalten, es ist bronchodilatierend, es kann eine Opioidtoleranz rückgängig machen, bei niedrig dosierter Gabe reduziert es den postoperativen Schmerz und kann eine dissoziative Anästhesie auslösen. D.h. es macht keine klassische Hypnose, sondern der Patient wirkt ruhig und gelassen, aber in ihm tobt ein Krieg. Albträume, Ängste, Halluzinationen und Panikattacken sind möglich, so dass Ketamin nie als Monotherapie verwendet, sondern immer mit Midazolam kombiniert wird. In der Phase sind die Patienten empfindlich gegenüber Licht und Lärm und entsprechend dagegen abzuschirmen.
Ketamin wirkt nach i.v. Gabe schnell.
Sein Maximum erreicht es binnen 1 Minute. Die Wirkdauer beträgt ca. 5-15 min, die HWZ 2-3 Stunden.
Es hat eine hohe Lipidlöslichkeit und passiert daher schnell die Blut-Hirn-Schranke. Der Abbau erfolgt zu 90 % in der Leber zu aktiven Metaboliten. Diese verursachen wahrscheinlich auch die etwas länger anhaltende Analgesie. Die Indikation besitzt Ketamin für die Narkoseeinleitung (0,5-1 mg/Kg) und Aufrechterhaltung (0,3-3 mg/Kg/h) in Kombination mit einem Hypnotikum, zur Schmerztherapie im Rettungsdienst (0,25-1 mg/Kg) und z.B. bei Repositionen in der Notaufnahme, zur Supplementierung einer nicht ausreichend sitzenden Regionalanästhesie, Behandlung des therapierefraktären Status asthmaticus, wegen der bronchodilatierenden Eigenschaften und zur Analgosedierung auf der Intensivstation vor allem bei Patienten mit obstruktiven Ventilationsproblemen wie der COPD und kardiovaskulärer Depression.
Ketamin ist das einzige Injektionsanästhetikum, welches eine Stimulation des Herz-Kreislauf-Systems verursacht. Typische Nebenwirkungen sind die dissoziative Anästhesie, Tachykardien, der Blutdruckanstieg, Anstieg des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, Anstieg des zerebralen Blutflusses und des intrakraniellen Druckes, verstärkte Salivation und Mydriasis, die durch Atropingabe eingedämmt werden können, Atemdepression mit teilweise erhaltenen Schutzreflexen, Steigerung des Muskeltonus mit unwillkürlichen Bewegungen und die Uteruskontraktion.
Kontraindiziert ist es bei Herzrhythmusstörungen, vor allem den Tachykarden, bei instabiler AP, der KHK, der Aortenstenose, beim schlecht eingestellten Hypertonus, beim erhöhten Hirndruck, also bei Schädel-Hirn-Traumata, beim Glaukom oder perforierter Augenverletzung, bei der Präeklampsie und Eklampsie, bei der Uterusruptur und vorsichtig sollte Ketamin bei der Sectio caesarea angewendet werden. Bei Dosierungen unter 2 mg/kG ist es gut analgetisch und kreislaufstabilisierend ohne eine Atemdepression beim Neugeborenen auszulösen. Bei höheren Dosierungen ist eine Atemdepression des NG und somit eine Anpassungsstörung möglich.
Zusammenfassend ist Ketanest das einzige Injektionsanästhetikum, was keinen Blutdruckabfall bewirkt. Es ist zusätzlich analgetisch, bronchodilatierend und die Schutzreflexe sind lange erhalten. Ketamin löst als dirty drug eine dissoziative Anästhesie aus, so dass es stets in Kombination mit einem Hypnotikum gegeben werden muss. Sein Vorteil liegt in der Erhaltung des Kreislaufes und der Schutzreflexe. Hauptanwendungsgebiet ist im Rettungsdienst, bei Notfällen und Verbrennungen, wenn Schutzreflexe und der Kreislauf erhalten bleiben sollen, beim Status asthmaticus und bei der Sedierung von Patienten mit obstruktiven Ventilationsproblemen.

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