Benzodiazepine & Flumazenil


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Hypnotika Grundlagen
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Barbiturate
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Benzodiazepine & Flumazenil
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Etomidat
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Propofol
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PRIS – Propofolinfusionssyndrom
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Ketamin
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Dexmedetomidin
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GHB – γ-Hydroxybuttersäure
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Die Benzodiazepine verstärken die hemmende Wirkung am GABA-Rezeptor durch Modulation an der α-Untereinheit und die Erhöhung der Affinität des GABA zum Rezeptor. Sie sind somit nur Modulatoren und brauchen die GABA.
Je nach Rezeptorbesetzung sind Benzodiazepine anxiolytisch (bei < 20% Besetzung), sedierend (bei unter 50 % Besetzung) und darüberhinaus hypnotisch, aber auch zentral muskelrelaxierend, teils euphorisierend und nicht analgetisch. Die Wirkdauer kann in kurz, mittellang und lang unterteilt werden. Das Verteilungsvolumen ist bei allen groß und die Kinetik wird über das 3 Kompartimente Modell beschrieben. Die Metabolisierung erfolgt in der Leber. Die Indikation besteht zur Sedierung, Prämedikation, Anxiolyse, Antikonvulsion, Langzeitsedierung auf der ITS und in Kombination mit Ketamin. Kontraindikationen sind die Myasthenia gravis, der bekannte Alkohol- und Schlafmittelmissbrauch sowie die Sectio caesarea und Narkose in der Schwangerschaft sdowie Stillzeit. Typische NW sind die kardiovaskuläre Depression, Atemdepression, die Entwicklung einer Toleranz sowie der ceiling effekt. Sie haben ein hohes Suchtpotential, bei Kindern und Alten können paradoxe Reaktionen auftreten und das Schlafmuster wird verändert.
Typische Vertreter sind das Midazolam, Lorazepam, Flunitrazepam, Diazepam und Dikaliumclorazepat.
Das Midazolam ist ein kurzwirksames Benzodiazepin. Es kann oral, nasal, i.v., i.m. und rectal verabreicht werden. Für die Anästhesie ist nur die i.v. Gabe von Relevanz. Sein Wirkbeginn ist schnell innerhalb einer Minute, die Wirkdauer beträgt ca. 45-90 min., die Halbwertszeit liegt ca bei 1-3 Stunden. Das Verteilungsvolumen ist hoch. Die Wirkung wird durch die Umverteilung beendet. Midazolam wird in der Leber metabolisiert. Dabei entsteht ein aktiver Metabolit, der ca 20-30 % der Midazolamwirkung ausmacht. Bei Leber- und Nierenfunktionsstörungen kann die Halbwertszeit deutlich verlängert sein. Die kontextsensitive Halbwertszeit ist verlängert. Zur Anwendung kommt Midazolam bei der Langzeitsedierung auf der ITS, als Kombination bei Ketanest und zunehmend seltener als Prämedikation. Früher wurde es zur Koinduktion eingesetzt, d.h. dass man den synergistischen Effekt kombinierter Hypnotika nutzen wollte. 1 bis 3 Minuten vor der Gabe des eigentlichen Hypnotikums wurde Midazolam gegeben, um damit die Dosis der anderen Injektionsanästhetika zu reduzieren. Damit erreichte man eine tiefere Sedierung. Allerdings ist diese Wirkung nur für ca 30 - 40 min vorhanden. Heute macht man das eher nicht mehr, da Midazolam mit dem Risiko eines perioperativen Delirs assoziiert ist.
Das Lorazepam ist ein mittellanges Benzodiazepin. Seine Wirkung setzt innerhalb von 10-40 min ein, die Wirkdauer beträgt 5-9 Stunden, die Halbwertszeit ca 11-18 Stunden. Für die Narkose spielt es keine Rolle. Hauptsächlich findet es Anwendung auf der ITS bei der Behandlung des Delirs.
Das Flunitrazepam ist ein mittellanges Benzodiazepin. Seine Wirkungsdauer beträgt 1-4 Stunden, die Halbwertszeit 16-22 Stunden. Als besondere NW ist die Vasodilatation mit erheblichem Blutdruckabfall zu nennen.
Das Diazepam ist ein langwirksames Benzodiazepin. Seine Wirkung beginnt zwischen 15 und 60 min und hält ca 10-20 min an. Die Halbwertszeit liegt zwischen 32 und 80 Stunden. Eine typische NW ist die Phlebitis.
Das Dikaliumclorazepat ist ebenfalls ein langwirksames Benzodiazepin. Es wurde lange als Prämedikation am Vorabend zur Anxiolyse eingesetzt. Wegen der langen Halbwertszeit vor allem der aktiven Metabolite und dem Risiko einer Atemdepression ist der Einsatz heute extrem selten geworden.
Benzodiazepine sind antagonisierbar. Flumazenil verdrängt die Benzodiazepine kompetitiv von der Untereinheit am Rezeptor. Die Wirkung beginnt schnell innerhalb 1 Minute. Die Wirkdauer beträgt ca 1-2 Stunden. Die Indikation ist die Benzodiazepinintoxikation. Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Unruhe, Angst, Übelkeit und Erbrechen sowie ein akutes Entzugssyndrom. Nach Antagonisierung sind die Patienten immer zu monitoren, da die Wirkdauer des Flumazenil kürzer ist, als die der Benzodiazepine und somit ein Rebound-Phänomen möglich ist.
Zusammenfassend sind Benzodiazepine eine große Gruppe von Medikamenten, die alle an einer GABA-Rezeptor-Untereinheit ansetzen und diesen modulieren. Alle lösen kardiovaskuläre NW aus und senken den Hirndruck. Sie haben einen unterschiedlich schnellen Wirkeintritt und durch Umverteilung eine relativ kurze Halbwertszeit. Allerdings steigt bei der Langzeitanwendung die kontextsensitive Halbwertszeit deutlich an.
Die Hauptindikation in der Anästhesie besitzt Midazolam bei der Prämedikation zur Anxiolyse, als Komedikation bei der Verwendung von Ketamin und zur Langzeitsedierung auf der ITS.

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