Ketamin


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Hypnotika – Grundlagen
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Benzodiazepine & Flumazenil
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Etomidat
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PRIS – Propofolinfusionssyndrom
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Dexmedetomidin
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GHB – γ-Hydroxybuttersäure
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Ketamin ist das einzige Injektionsanästhetikum, das sowohl hypnotisch als auch analgetisch wirkt.

Die Applikation kann i.v., i.m., oral und rectal erfolgen. Es handelt sich chemisch betrachtet um zwei Stereoisomere, wobei das S-Racemat potenter ist, weniger Nebenwirkungen aufweist und heute ausschließlich verwendet wird. Seine Wirkung erzielt es an ganz unterschiedlichen Rezeptoren. Deshalb wird es auch als „dirty drug” bezeichnet.

Schauen wir uns das mal genauer an:

Ketamin ist ein zentraler Muskarinrezeptor-Antagonist. Das heißt, es blockt die zentralen Acetylcholinrezeptoren und löst Mydiasis und eine Hypersalivation aus. Es ist durch die Gabe von Physiostigmin zentral antagonisierbar.

Es wirkt agonistisch an µ-Opioid-Rezeptoren und löst eine Analgesie und Dysphorie aus.
Am NMDA-Rezeptor löst es eine nicht-kompetitive Hemmung aus. Der NMDA-Rezeptor ist ein komplexer Glutamat-Rezeptor mit diversen Bindungsstellen für Protonen, Magnesium, Glycin, Zink, Polyamin und einer Redoxstelle. Über die NMDA-Rezeptoren wird vor allem das Lernen vermittelt. Weiterhin werden spannungsabhängige Natriumkanälegehemmt, über die eine lokalanästhetische Wirkung erzielt wird. Zudem bewirkt es eine zentrale Sympathikusaktivierung mit Tachykardie, Blutdruckanstieg und Steigerung des Herzzeitvolumens. Schlussendlich beeinflusst es die zentrale und periphere monoaminerge Neurotransmission.
Ketamin ist somit analgetisch und Schutzreflexe bleiben lange erhalten. Es ist bronchodilatierend und kann eine Opioidtoleranz rückgängig machen. Bei niedrig dosierter Gabe reduziert es den postoperativen Schmerz. Ketamin kann eine dissoziative Anästhesie auslösen. In diesem Fall bewirkt es keine klassische Hypnose, vielmehr wirkt der Patient ruhig und gelassen, aber in ihm tobt ein Krieg: Albträume, Ängste, Halluzinationen und Panikattacken sind möglich, sodass Ketamin nie als Monotherapie verwendet, sondern immer mit Midazolam kombiniert wird. In dieser Phase sind die Patienten empfindlich gegenüber Licht und Lärm und entsprechend dagegen abzuschirmen.

Die Wirkung des Ketamins tritt nach i.v.-Gabe schnell ein. Sein Maximum erreicht es binnen 1 Minute. Die Wirkdauerbeträgt ca. 5 - 15 Minuten, die Halbwertszeit beträgt 2 - 3 Stunden.
Es hat eine hohe Lipidlöslichkeit und passiert daher schnell die Blut-Hirn-Schranke. Der Abbau erfolgt zu 90 Prozent in der Leber zu aktiven Metaboliten. Diese verursachen wahrscheinlich auch die etwas länger anhaltende Analgesie.

Die Indikation besitzt Ketamin für die Narkoseeinleitung (0,5 - 1 mg/kg) und Aufrechterhaltung (0,3 - 3 mg/kg/h) in Kombination mit einem Hypnotikum, zur Schmerztherapie im Rettungsdienst (0,25 - 1 mg/kg) und in der Notaufnahme, z. B. bei Repositionen, zur Supplementierung einer nicht ausreichend sitzenden Regionalanästhesie, zur Behandlung des therapierefraktären Status asthmaticus, wegen der bronchodilatierenden Eigenschaften und zur Analgosedierung auf der Intensivstation, vor allem bei Patienten mit obstruktiven Ventilationsproblemen (z. B. COPD) und kardiovaskulärer Depression.

Ketamin ist das einzige Injektionsanästhetikum, das eine Stimulation des Herz-Kreislauf-Systems verursacht. Typische Nebenwirkungen sind die dissoziative Anästhesie, Tachykardien, Blutdruckanstieg, Anstieg des myokardialen Sauerstoffverbrauchs, Anstieg des zerebralen Blutflusses und des intrakraniellen Druckes, verstärkte Salivation und Mydriasis, (können durch Atropingabe eingedämmt werden), Atemdepression mit teilweise erhaltenen Schutzreflexen, Steigerung des Muskeltonus mit unwillkürlichen Bewegungen und Uteruskontraktion.

Kontraindiziert ist Ketamin bei Herzrhythmusstörungen (vor allem den Tachykarden), bei instabiler AP, KHK, Aortenstenose, schlecht eingestelltem Hypertonus, erhöhtem Hirndruck (also Schädel-Hirn-Traumata), bei Glaukom oder perforierter Augenverletzung, bei Präeklampsie und Eklampsie und bei Uterusruptur.
Vorsichtig sollte Ketamin bei der Sectio caesarea angewendet werden. Bei Dosierungen unter 2 mg/kg ist es gut analgetisch und kreislaufstabilisierend ohne eine Atemdepression beim Neugeborenen auszulösen. Bei höheren Dosierungen ist eine Atemdepression des Neugeborenen und somit eine Anpassungsstörung möglich.

Zusammenfassend ist Ketamin das einzige Injektionsanästhetikum, das keinen Blutdruckabfall bewirkt. Es ist zusätzlich analgetisch, bronchodilatierend und die Schutzreflexe sind lange erhalten. Ketamin löst als „dirty drug“ eine dissoziative Anästhesie aus, sodass es stets in Kombination mit einem Hypnotikum gegeben werden muss. Sein Vorteil liegt in der Erhaltung des Kreislaufes und der Schutzreflexe.
Die Hauptanwendungsgebiete liegen im Rettungsdienst, bei Notfällen und Verbrennungen, wenn Schutzreflexe und der Kreislauf erhalten bleiben sollen, beim Status asthmaticus und bei der Sedierung von Patienten mit obstruktiven Ventilationsproblemen.

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