Barbiturate

Sehen wir uns jetzt einmal die einzelnen Medikamente in der Gruppe der Hypnotika genauer an.

Barbiturate vermitteln ihre Wirkung agonistisch über die ß-Untereinheit am GABA-Rezeptor, durch Hemmung des exzitatorischen glutamatergen AMPA-Rezeptor und über spannungsabhängige Natriumkanäle. AMPA-Rezeptoren (AMPAR
= engl. α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor) bilden neben den NMDA- und Kainat-Rezeptoren eine Untergruppe der Glutamat-Rezeptoren und sind die häufigsten Neurotransmitter-Rezeptoren im Zentralnervensystem.

Die Formatio reticulare und der Thalamus sind die wichtigsten Angriffspunkte. Sie verhindern die Weiterleitung der aszendierenden Impulse zur Großhirnrinde. Die Wirkung setzt innerhalb von 10 - 20 Sekunden ein und wird durch die Umverteilung beendet. Die Wirkdauer einer Einmalgabe ist binnen 3 - 5 Minuten beendet.
Barbiturate werden in der Leber metabolisiert, renal und teilweise über die Galle eliminiert. Sie wirken sedierend bis hypnotisch, antikonvulsiv, hyperalgetisch und hirndrucksenkend.

Indikationen sind die Narkoseinduktion, Antikonvulsion und Hirndrucksenkung auf der Intensivstation. Als Schlafmittel sind Barbiturate seit 1992 nicht mehr zugelassen. Eine absolute Kontraindikation ist die akute hepatische Porphyrie! Weitere Kontraindikationen sind die schwere hämodynamische Instabilität, sowie die Hypovolämie, der Schock und die Herzinsuffizienz.

Bei schlechten peripheren Venenverhältnissen besteht die Gefahr der paravenösen Injektion. Da Barbiturate sehr alkalisch sind, ist eine Kolliquationsnekrose zu erwarten. Ein sicherer Zugang ist daher unerlässlich.
Barbiturate können den Hirndruck um bis zu 50 Prozent des Ausgangswertes reduzieren. Auch die Stoffwechselaktivität des Gehirns kann durch Barbiturate dosisabhängig reduziert werden. Allerdings bleibt die zelluläre Integrität erhalten.
Typische Nebenwirkungen sind die kardiovaskuläre Depression mit reflektorischer Tachykardie, die Atemdepression, die Histaminliberation mit Broncho- oder Laryngospasmus, die Enzyminduktion in der Leber mit Beeinflussung der Metabolisierung diverser Medikamente, das Auslösen eines Porphyrieanfalles, die Hyperalgesie oder auch die Kumulation (deutlich verlängerte kontextsensitive Halbwertszeit) bei Leber- oder Niereninsuffizienz und bei Langzeitanwendung.

Doch was tut man nun eigentlich, wenn die o. g. Kolliquationsnekrose doch auftritt?
Die Flexüle sollte liegen gelassen und darüber sollte gespült werden. Durch das Spülen wird die Barbituratmenge im Gewebe verdünnt, der pH-Wert gesenkt und die Nekrose damit weniger ausgeprägt. Zusätzlich sollte zur Schmerztherapie und zur Dilatation der Gefäße und Verbesserung der regionalen Durchblutung der Plexus brachialisgeblockt und intraarteriell Lidocain verabreicht werden. Parallel dazu bietet sich eine Antikoagulation an.

Typische Vertreter der Barbiturate sind Thiopental und Methohexital.

Das Thiopental wird mit 3 - 5 mg/kg zur Narkoseeinleitung z. B. beim Kaiserschnitt, bei der crash-Intubation und bei Kindern eingesetzt, aber auch auf der Intensivstation zur Hirndrucksenkung.
Thiopental passiert die uteroplazentare Schranke. Im Fetalblut werden bis zu 70 Prozent der mütterlichen Werte erreicht. Durch den hohen First-Pass-Effekt gelangen aber nur geringe Mengen in das fetale Gehirn. Anpassungsstörungen des Neonaten sind daher selten der Fall. Der Tonus des Uterus und somit die Wehentätigkeitwerden kaum beeinflusst. Zum Stillen nach Verwendung gibt es uneinheitliche Informationen. Laut Fachinformation sollten 36 Stunden pausiert werden, laut embryotox.de kann unmittelbar nach Narkose das Stillen fortgesetzt werden. Thiopental verträgt sich nicht mit sauren Lösungen und flockt aus. Die gleichzeitige Gabe von z. B. Penicillinen, Cephalosporinen, Morphin und auch Atropin ist zu vermeiden.
Methohexital hat heute kaum noch eine Bedeutung in der Anästhesie. Es hat eine geringere Kreislaufdepression und wird heute noch bei der Elektrokrampftherapie zur Narkoseinduktion eingesetzt.

Zusammenfassend wirken Barbiturate am GABA-Rezeptor. Alle lösen kardiovaskuläre Nebenwirkungen aus und hemmen den Hirndruck. Barbiturate haben einen schnellen Wirkeintritt und durch Umverteilung eine kurze Halbwertszeit. Allerdings steigt bei Langzeitanwendung die kontextsensitive Halbwertszeit deutlich an. Sie sind venenreizend, führen zu einer Histaminliberation und können die Porphyrie triggern. Beim Paravasat tritt eine Kolliquationsnekrose auf.