Geburtshilfliche anästhesiologische Verfahren – PDK Anlag


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Geburtshilfliche anästhesiologische Verfahren – PDK Anlag
10:12
Geburtshilfliche anästhesiologische Verfahren – Sectio
2:37
Geburtshilfliche anästhesiologische Verfahren – Operation
2:55
Sectio caesarea in Spinalanästhesie, Periduralanästhesie, Allgemeinanästhesie – konkretes Vorgehen
8:00

Unter dieser Rubrik lassen sich 3 Szenarien zusammenfassen. Die Anästhesie im Kreißsaal zur PDK Anlage für die Geburt, die Anästhesie zur Sectio, wobei man hier die geplante von der dringlichen oder Notfallindikation unterscheiden muss und die Anästhesie bei OP´s während der Schwangerschaft.

Starten wir mit der Anästhesie im Kreißsaal. Warum muss hier überhaupt eine Anästhesie stattfinden? Haben wir doch früher auch nicht gebraucht… Das mag sein, aber es gibt gute Gründe Wehenschmerzen zu regulieren. Wehenschmerzen sind prinzipiell physiologisch. Sie sollen die Wehentätigkeit regulieren und zur Eröffnung des Muttermundes beitragen. Von 40-60% der Gebärenden wird der Geburtsschmerz aber als unerträglich beschrieben, teilweise stärker als vorangegangene Operationen oder Frakturen. An dieser Stelle verliert der Schmerz seine physiologische Funktion und führt in einen circulus vitiosus. Der Schmerz löst Angst aus, das aktiviert den Sympathikus mit vermehrter Ausschüttung von Katecholaminen, dieses führt zur Vasokonstriktion, auch am Uterus, und zur Hypertonie. Damit kommt es auf der einen Seite zur verminderten Sauerstoffversorgung des Feten und auf der anderen Seite zur Wehenschwäche. Für den Feten kann eine Azidose und Asphyxie resultieren. Die Wehenschwäche verlängert die Geburt und damit das Schmerzerleben. Es führt zur Erschöpfung und in der Folge zu einer Sectio caesarea oder instrumentellen Entbindung.

Beides ist wieder mit einem negativen Geburtserlebnis verbunden. Der pathologische Geburtsschmerz ist quasi eine Notfallsituation für Mutter und Kind. Eine Anästhesie somit eine dringliche Maßnahme. Es gibt hier und da immer noch den Mythos, dass die geburtshilfliche Periduralanästhesie die Eröffnungsphase verlängert, das Risiko der Sectiorate und instrumentellen Entbindung erhöhen soll. Das ist definitiv nicht der Fall. Die Periduralanästhesie hat keinen Einfluß auf die Geburtsdauer oder den Zustand des Kindes! Ganz im Gegenteil.

Prinzipiell ist eine intravenöse Gabe von Schmerzmitteln möglich, aber wie im Video Wirkung der Medikamente auf den Feten gezeigt, ist die Wirkung oft unbefriedigend und es besteht die Gefahr der Atemdepression bei Mutter und Kind. Daher ist die Periduralanalgesie eine effektive Methode zur Schmerzlinderung während der Geburt. Der Periduralkatheter ist hinsichtlich der Wirksamkeit der intramuskulären oder intravenösen Opioidgabe überlegen. Während der PDK-Anlage sollten die Vitalparameter überwacht und dokumentiert werden und zwar bis zur vollen Wirksamkeit der initialen Dosis. Ist die PDK-Anlage nicht möglich, (wegen z.B. stattgehabter Operationen an der Wirbelsäule, Infektionen im Punktionsgebiet, Gerinnungsproblemen oder durch die Ablehnung der Patientin) ist eine Remifentanil-PCA (Patienten-kontrollierte Analgesie) eine effektive Alternative. Diese Anwendung ist aber an die ständige Präsenz der Hebamme im Raum, ein ständiges pulsoxymetrisches Monitoring sowie die kontinuierliche CTG-Überwachung gebunden, da es zu respiratorischen Komplikationen kommen kann.

Die Anlage des PDK ist in der Video-Reihe rückenmarksnahe Regionalanästhesie beschrieben. Den (Ehe)-Partner solltet ihr zur Anlage aus dem Raum schicken. Das vermindert das Angstlevel und den Punktionsschmerz bei der Schwangeren und euch entspannt es auch. Ihr werdet nämlich nicht weiter beobachtet. Üblicherweise wird eine 18G Tuohy-Nadel verwendet und in Höhe L3/4 oder L2/3 punktiert, typischerweise mit der loss-of-resistance Technik. Bei der Schwangeren ist der Gewebstonus durch aufgelockerte Bänder vermindert, der loss of resistance manchmal nicht sicher nachweisbar.

Die PDK-Anlage bei der Schwangeren manchmal eine Herausforderung. Ropivacain wird in einer Konzentration von 0,15 -0,2% und Bupivacain mit 0,125 -0,25 % empfohlen. Wegen der geringeren Nebenwirkungsrate wird in Deutschland wahrscheinlich am ehesten Ropivacain benutzt. Dazu wird meist Sufentanil verabreicht in einer Dosis von 0,25-0,75 µg/ ml Lokalanästhetikum. Für einen adäquaten Block braucht ihr ca. 10-20 ml. Da die Periduralvenen erweitert sind, ist meist weniger Lokalanästhetikum notwendig, aber das muss nicht immer zutreffen. Ihr müsst euch einfach schrittweise herantasten. Nach dem loss-of-resistance wird eine Testdosis gespritzt z.B. initial 3-4 ml Ropivacain und im Verlauf 5 ml-weise Lokalanästhetikum bis zum Erreichen des benötigten Anästhesieniveaus. Das Niveau ist abhängig von der Geburtsphase. Bei der Eröffnungsphase muss ein Block bis TH 10 und bei der Austreibungsphase bis L2-S4 erreicht werden. Die Austestung des Blockes macht ihr mit dem Nachweis des Verlustes der Warm- bzw. Kaltdiskrimination z.B. durch Sprühen eines Desinfektionsmittels auf die Haut der Schwangeren.

Habt ihr das benötigte Niveau erreicht, dann könnt ihr jetzt die PCEA (Patienten-kontrollierte-epidurale-Analgesie) also eine Pumpe anschließen, die kontinuierlich LA plus Sufentanil appliziert bzw. auch Boli abgeben kann. Da müsst ihr euch in eurem Krankenhaus informieren, wie es dort gehandhabt wird.

Eine spannende Rechenaufgabe ist, wie ihr euch z.B. eine 0,16 %-ige Ropivacain Lösung herstellen sollt!

Ropivacain gibt es zum Beispiel als 0,2%-ige Fertiglösung. Wie verdünnt ihr das nun? 

Nehmen wir z.B: den 100 ml bag 0,2% Ropivacain, da sind dann 2 mg/ml also insgesamt 200 mg LA drin.

Am einfachsten ist es nun, 20 ml also 40 mg abzuziehen. Dann haben wir 80 ml mit insgesamt 160 mg Lokalanästhetikum. Nun füllen wir das mit 20 ml NaCl auf und erreichen 160 mg/100 ml (oder 1,6 mg/ml) also eine 0,16 % ige Ropivacain Lösung.

Wollten wir sparsam mit unseren Ressourcen umgehen, dann wollen wir nichts wegwerfen. Wir nehmen den 100 ml bag 0,2%ige-Ropivacain-Lösung und geben das Volumen x dazu, um auf unsere 0,16 %ige Lösung zu kommen. Kann man das Volumen ausrechnen? Ja klar. Wir rechnen 2/1,6 und erhalten den Faktor 1,25. Also 100 x 1,25 sind 125 ml. In diesen 125 ml sind dann 200 mg Lokalanästhetikum drin. Das macht 1,6 mg/ml. 

Stop mal! Gehört nicht auch noch Sufentanil in einer Dosis von 0,25-0,75 µg/ ml mit rein?

 Stellen wir als Beispiel eine 0,16% ige Ropivacain Lösung mit 0,24 µg/ml Sufentanil her. 

Nochmal von vorn. Wir nehmen den 100 ml bag 0,2%ige-Ropivacain-Lösung und geben das Volumen x dazu, um auf unsere 0,16 %ige Lösung zu kommen. Wir wissen, dass wir die Lösung mit 25 ml verdünnen müssen. Geben wir 30 µg Sufentanil (also 3 Ampullen mit je 2 ml) dazu, brauchen wir nur noch 19 ml NaCl hinzufügen und haben (30µg /125 ml  und damit 0,24 µg/ml Sufentanil und 0,16% Ropivacain.

Solche Rechenaufgaben nachts um 3 sind großartig und sicher fehlerbehaftet. Also erkundigt euch vorher, wie euer hausinternes Verdünnungsregime ist.

Ein paar Probleme bei der PDK-Anlage bei Schwangeren habe ich euch bereits genannt (aufgelockerte Bänder, loss of resistance schwierig). Zusätzlich müsst ihr zwischen den Wehen und einer teilweise schon entnervten Frau den PDK legen. Durch den Feten kann die Schwangere sich auch nicht gut zusammenfallen lassen, so dass die Anlage nicht immer einfach gelingt. Noch etwas Praktisches:

Sollte bei einer verzögerten Geburt oder vorzeitigem Blasensprung die Geburt aktiv eingeleitet werden, dann wird Oxytocin verwendet. Dieses steigert die Frequenz und Stärke der Wehen und verursacht stärkere Schmerzen. Die Schwangere sollte auf jeden Fall darüber informiert und eine Periduralanästhesie vor der Oxytocin-Gabe angeboten werden.

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