NT-proBNP


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NT-proBNP
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Einflussfaktoren + prognostischer Nutzen des NT-proBNP`s
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Die Bezeichnung NT-proBNP steht für „n-terminales pro Brain Natriuretisches Peptid“. Welche Aufgabe hat dieses Peptid und wie entsteht es? In Folge einer vermehrten Dehnung des Myokards, zum Beispiel bei Hypervolämie oder Herzinsuffizienz, versucht der Körper das in den Blutgefäßen vorhandene Volumen zu reduzieren. Um dies zu erreichen werden aus dem Myokard die natriuretischen Peptide freigesetzt.
Die bekanntesten Vertreter sind das ANP oder Atriale Natriuretische Peptid und das BNP oder Brain Natriuretisches Peptid.
Wie der Name sagt, handelt es sich um Peptide, welche zu einer vermehrten Natriumausscheidung durch die Niere führen und somit eine verstärkte Diurese auslösen. Durch diese Diurese sinkt das intravasale Volumen, wodurch die Volumenbelastung des Herzens reduziert wird und der Blutdruck sinkt. Im Falle des BNP wird aus einer gemeinsamen Vorstufe, dem präproBNP zuerst proBNP und dann äquimolar, also in genau gleichen Mengen, wird aus diesem proBNP das aktive BNP und das NT-proBNP freigesetzt. Das NT-proBNP ist nach aktuellen Kenntnisstand keine biologisch aktive Substanz.
Wozu lässt sich dieser Marker nun nutzen?

Prinzipiell kann man heutzutage beide Parameter, BNP als auch NT-proBNP messen. Aufgrund des immer weiter verbreiteten Einsatzes der Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren, der ARNIs, in der Therapie der Herzinsuffizienz, ist das NT-proBNP aber als stabilerer Marker zu sehen, da Patienten unter ARNI-Therapie falsch hohe BNP-Werte zeigen. Grund dafür, ist der inhibierte Abbau des BNPs durch die Medikation. Das NT-proBNP bleibt von einer ARNI-Medikation unbeeinflusst.
Das Haupteinsatzgebiet des NT-proBNPs ist die Beurteilung einer Herzinsuffizienz sowie zur Differentialdiagnostik der Dyspnoe, z.B. in der Notaufnahme. Um eine NT-proBNP-Messung richtig interpretieren zu können, ist die Kenntnis der Referenzintervalle, sowie der Cut-Offs notwendig.

Betrachtet man sich das NT-proBNP genauer, so findet man eine deutliche Altersabhängigkeit. Hierbei steigen die Referenzintervalle mit zunehmendem Alter an. Die meisten Lehrbücher berichten von höheren oberen Referenzgrenzen bei Frauen, während verschiedenen Publikationen auch von höheren Obergrenzen bei Männern berichten. Welches Geschlecht also höhere Werte zeigt ist noch nicht abschließend geklärt. Das stellt für uns aber kein Problem dar, denn in der Klinik werden meistens nicht die Referenzintervalle, sondern verschiedenen Cut-Offs genutzt. Den Unterschied zwischen einem Referenzintervall und einem Cut-Off könnt ihr in unseren Videos zu diesen Themen noch einmal rekapitulieren. Betrachten wir uns nun diese Cut-Offs.

Allgemein muss man sagen, dass sich die verwendeten bzw. empfohlenen Cut-Offs je nach Fachgesellschaft unterscheiden. Wir wollen uns hier auf die in Deutschland am meisten gebräuchlichen Cut-Offs der European Society of Cardiology, der ESC berufen.
In Bezug auf eine chronische Herzinsuffizienz wird hierbei ein Cut-Off von 125 pg/ml vorgeschlagen. Liegt ein Patientenmesswert unter dieser Grenze, so kann eine Herzinsuffizienz recht sicher ausgeschlossen werden. Dieser Cut-Off zeigt in der Bewertung vor allem einen hohen negativen prädiktiven Wert, das heißt, ein negatives Ergebnis ist in Bezug auf eine Herzinsuffizienz mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auch wirklich negativ. Dementsprechend wird im Falle einer chronischen Herzinsuffizienz das NT-proBNP als Ausschlussmarker genutzt. Ein Wert über dem Cut-Off von 125 pg/ml macht dementsprechend eine Herzinsuffizienz wahrscheinlich, ist aber nicht sehr spezifisch dafür, da es natürlich auch andere Faktoren gibt, die zu einer erhöhten Vorhof- und Ventrikeldehnung führen können.

Im Falle einer akuten Herzinsuffizienz werden andere Cut-Offs vorgeschlagen. Hier kann ein Messwert von < 300 pg/ml zum Ausschluss einer akuten Herzinsuffizienz eingesetzt werden. Man bezeichnet diesen Cut-Off deshalb als Rule-Out-Cut-Off. Zeigt mein Patienten aber erhöhte NT-proBNP-Konzentrationen, so werden nun altersabhängige Cut-Offs benutzt. Ist mein Patient jünger als 50 Jahre, so wird ein Cut-Off von > 450 pg/ml als Rule-In-Cut-Off genutzt. Ab 450 pg/ml ist also eine akute Herzinsuffizienz wahrscheinlich. Ist mein Patient zwischen 50 und 75 Jahre alt, so erhöht sich der Rule-In-Cut-Off auf 900 pg/ml. Bei über 75-jährigen Patienten steigt der Rule-In-Cut-Off sogar auf 1800 pg/ml an.
Der Bereich zwischen dem 300 pg/ml Rule-Out-Cut-Off und dem altersspezifischen Rule-In-Cut-Off stellt eine Grauzone dar. Circa 20% der Patienten mit akuter Dyspnoe liegen in diesem Graubereich, von denen ungefähr wiederum 50% eine Herzinsuffizienz als Ursache der Dyspnoe zeigen. Man benutzt also diese Cut-Offs vor allem auch zur Einschätzung der akuten Dyspnoe in der Notaufnahme. Kommt also ein Patient mit akuter Dyspnoe zu euch und hat ein NT-proBNP von < 300 pg/ml, so ist eher nicht von einer kardialen Ursache, wie einer akuten Herzinsuffizienz, auszugehen. Liegt der Messwert des Patienten allerdings über dem altersspezifischen Rule-In-Cut-Off, so ist die Dyspnoe mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine akute Herzinsuffizienz zurückzuführen. Wichtig ist dabei immer die klinische Präsentation des Patienten. Der Messwert des NT-proBNP allein erlaubt keine Diagnose. Wir müssen weitere Erkenntnisse wie das Troponin T, das EKG, eine Echokardiographie, ein Röntgen-Thorax usw. in die Diagnosefindung miteinschließen. Das NT-proBNP ist aber hilfreich, um eine erste Beurteilung vorzunehmen und eine gewisse Richtung der weiteren Diagnostik zu erarbeiten.
Da es wie bereits erwähnt verschiedenen kardiologische Fachgesellschaften gibt, existieren verschiedene Cut-Offs. Welche Cut-Offs in dem jeweiligen Labor bzw. Krankenhaus Verwendung finden und warum man sich für diese jeweiligen Cut-Offs entschieden hat, könnt ihr am besten direkt im Labor nachfragen.
Bezüglich einer Verlaufskontrolle sollten erst Änderungen von 30% oder mehr als signifikant angesehen werden. Geringere Änderungen können auch durch die bekannte tageszeitliche Schwankung oder messbedingte Schwankungen erklärbar sein.

Zur besseren Interpretation ist es wichtig zu wissen, dass das NT-proBNP bei sinkender Nierenfunktion ansteigt. Dies liegt daran, dass NT-proBNP unter anderem in der Niere abgebaut wird. Liegt eine Niereninsuffizienz vor, kann es weniger abgebaut werden und ist demensprechend im Serum erhöht messbar. Dies führt dazu, dass die Gütekriterien des NT-proBNP bei niereninsuffizienten Patienten schlechter ausfallen.
Um dies zu umgehen und eine höhere Sensitivität und Spezifität auch in diesem großen Patientenklientel zu erreichen, ist eine Korrekturformel aufgestellt worden. Mit dieser Formel kann der gemessene NT-proBNP-Wert in Abhängigkeit von der estimierten Glomerulären Filtrationsrate, der eGFR, korrigiert werden. Es handelt sich dabei um
eine exponentielle Funktion, sodass der Unterschied zwischen Messwert und korrigiertem Messwert vor allem bei sehr geringer Nierenfunktion sehr groß ausfällt.
Haben wir zum Beispiel einen Patienten mit einer eGFR von 14 ml/min und einem NT-proBNP-Messwert von 12800 pg/ml, so beläuft sich der korrigierte Messwert nur noch auf 2740 pg/ml.
Einschränkend muss man sagen, dass diese Korrekturformel an einem rein männlichen Probandenkollektiv erstellt wurde. Da die eGFR auf Basis der Kreatininwerte im Serum berechnet wird, und diese aufgrund der im Durchschnitt höheren Muskelmasse bei Männern höher ausfällt, müsste die Formel für Frauen sicherlich noch angepasst werden. Eine weitere Einschränkung ist, dass die Formel auf Basis der eGFR nach Cockcroft-Gault entwickelt wurde. Diese eGFR-Formel wird heute nicht mehr empfohlen. Der aktuell am meisten genutzte Standard ist die CKD-EPI Formel. Im Falle des NT-proBNP ergibt es aber durchaus Sinn, diese alte Formel zu nutzen, da hier auch das Gewicht eingeht und das NT-proBNP unter anderem vom Body-Mass-Index abhängig ist.

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