Amide

Befassen wir uns nun mit den Amiden.
Lidocain (Xylocain) hat einen pKs-Wert von 7,9 , eine PEB von 64% und ist mittellang wirksam. Es wird zu 90% in der Leber metabolisiert. Dabei entsteht Monoethylglycinxylidid auch MEGX abgekürzt. MEGX wird hauptsächlich weiter hydrolysiert und hydroxyliert und über die Niere ausgeschieden. Bei Niereninsuffizienz kann es zur Kumulation kommen. Ein kleiner Teil des MEGX wird zu Glycinxylid umgewandelt auch GX abgekürzt. MEGX und GX haben selbst eine lokalanästhetische Wirkung, beim GX sogar bis zu 10 Stunden.
Die Met-Hb-Bildung ist beim Lidocain möglich, jedoch in so geringem Maß, dass es klinisch nicht relevant ist.
Es passiert die Blut-Hirn-Schranke sowie die Plazenta. Anwendung findet Lidocain vor allem zur lokalen Infiltration z.B. bei der Wundversorgung und als Spray zur Dämpfung des empfindlichen Rachens vor ITN , Bronchoskopie oder Gastroduodenoskopie. Die Anwendung im Bronchialtrakt führt zu hohen Plasmaspiegeln. Vorsicht ist geboten bei der Anwendung von Lidocain-Spray bei liegendem PVC-Tubus, da hier Leckagen auftreten können. In der Abdominalchirurgie kann die kontinuierliche Anwendung zur Schmerztherapie sinnvoll sein. Lidocain 5%ig darf nicht zur SPA benutzt werden, da hierbei transiente neurologische Symptome (TNS) auftreten können. Die Maximaldosis beträgt 300 mg.
Prilocain (Xylonest, Takipril) hat einen pKs-Wert von 7,9, eine PEB von 55% und ist mittellang wirksam.
Durch die rasche Gewebegängigkeit treten nur geringe Plasmaspiegel und somit nur selten ein LAST auf. Prilocain hat das geringste Toxizitätsprofil. Prilocain wird hepatisch UND extrahepatisch in der Lunge und im Plasma metabolisiert. Dabei entsteht Methämoglobin. Bei Neonaten, Säuglingen oder Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, einer Therapie mit Sulfonamiden oder Malariamitteln kann es zu einer starken Met-Hb-Bildung kommen. Die Met-Hb-Bildung kann 2-3 Stunden nach der Anwendung durch z.B. Lippenzyanose auffallen. Die Therapie der Wahl ist dann 1-5 mg/Kg Körpergewicht Methylenblau zu geben. Relevant ist das bei Patienten mit COPD, Asthma, Neonaten, Schwangeren und KHK-Patienten. Hier sollte Prilocain vermieden werden. Anwendung findet Prilocain zur Bierschen-Venenanästhesie, bei ambulanten SPA (isobar als Xylonest 2% und hyperbar als Takipril), bei der peripheren Nervenblockade und lokal in der Emla-Salbe. Die Maximaldosis beträgt 400 mg.
Mepivacain (Scandicain) hat einen pKs-Wert von 7,6 und damit den niedrigsten pks-Wert der Amide. Die PEB liegt bei 75 % und es ist mittellang wirksam. Es wird zu 90 % über die Leber metabolisiert, ohne dass aktive Metabolite entstehen. Bei der Anwendung von 4%-iger hyperbarer Präparation besteht ein deutlich erhöhtes Risiko für transiente neurologische Symptome, so dass dieses laut Leitlinie “SPA bei ambulanten Eingriffen” nicht mehr empfohlen ist. Anwendung findet Mepivacain zur lokalen und peripheren Nervenblockade. Es hat eine geringe Kardiotoxizität. Die Maximaldosis beträgt 300 mg.
Bupivacain (Bucain, Carbostesin) hat einen pKs-Wert von 8,2 und Levobupivacain (Chirocain) von 8,1 und eine PEB von 95%. Sie sind langwirksam und werden über die Leber metabolisiert und zu 70 % über Fäzes und 30% über den Urin ausgeschieden. Bupivacain ist ein Razemat und Levobupivacain das S-Enantiomer.
Beide Substanzen haben ein hohes Risiko für das Auftreten des LAST, wobei das für Levobupivacain etwas geringer ist. Sonst unterscheiden sich die beiden Medikamente nur unwesentlich voneinander. Die hohe Kardiotoxizität besteht am ehesten durch die “fast in slow out” Kinetik am Natrium-Rezeptor, so dass es zu therapierefraktären Kreislaufstillständen kommen kann. Hochprozentiges Bupivacain (0,75%) sorgte früher für Todesfälle in der Geburtshilfe und ist dort verboten. Anwendung findet Bupivacain vor allem bei der SPA, dem Sattelblock und der PDA. Die Maximaldosis beträgt 150 mg.
Ropivacain (Naropin) hat einen pKs-Wert von 8,1 und eine PEB von 95%. Es ist langwirksam und wird zu 99% in der Leber metabolisiert. Ropivacain besitzt eine eigene vasokonstriktorische Komponente und darf an Endstromgebieten nicht benutzt werden. Es blockt eher die sensiblen und weniger die motorischen Fasern und macht daher einen Differentialblock. Wirkbeginn und Wirkdauer ist mit Bupivacain vergleichbar. Aber es besitzt eine geringere Kardiotoxizität als Bupivacain bzw. Levobupivacain. Daher wird es bei kontinuierlichen Katheterverfahren benutzt. Die maximale Laufrate beträgt bei 0,2%-igem Ropivacain 14 ml/h (also 37,5 mg/h) und die Maximaldosis ist 250 mg.
Anwendung findet Ropivacain bei der Infiltration, peripheren Nervenblockaden, der PDA und SPA.
Etidocain (Duranest) hat einen pKs-Wert von 7,7 und eine PEB von 95%. Es ist langwirksam und löst einen Differentialblock aus. Die motorischen Fasern werden sehr gut geblockt, die sensorischen weniger. Daher besteht häufiger eine unzureichende sensorische Blockade. Die Maximaldosis beträgt 300 mg.