Nebenwirkungen der Lokalanästhetika – LAST

Zu den Nebenwirkungen zählen die Allergie, die Met-Hb-Bildung, lokale und systemische Komplikationen. Die Allergie tritt vor allem bei den Estern auf, da diese über die Plasmacholinesterasen zu Paraaminobenzoesäure abgebaut werden und diese besonders allergen wirkt.
Die Met-Hb-Bildung kommt vor allem bei Prilocain vor. Prilocain wird hydrolysiert zu Toluidin, was die Methämoglobinämie auslöst. Ab 2 % Met-Hämoglobin kann eine Zyanose auftreten, ab 15 % Vigilanzveränderungen und Luftnot. Bei Neonaten, Säuglingen oder Patienten mit Glucose-6-Phosphat-Dehydrogenase-Mangel, einer Therapie mit Sulfonamiden oder Malariamitteln kann es zu einer starken Met-Hb-Bildung kommen. Selbst die EMLA-Salbe (sie besteht aus Prilocain und Lidocain) kann eine Intoxikation resultieren. Das Problem ist, dass Met-Hb pulsoxymetrisch nicht erfasst wird.
Als Fausregel gilt: 10 mg Prilocain/kg Körpergewicht erhöhen den Met-Hb-Spiegel um 10%. Relevant ist das bei Patienten mit COPD, Asthma, Neonaten, Schwangeren und KHK-Patienten. Hier sollte Prilocain vermieden werden. Bei einer starken Met-Hb-Bildung kann 1-5 mg/kg Körpergewicht Methylenblau verabreicht werden. Dieses reduziert die Met-Hb-Menge.
Zu den lokalen NW gehören das Hämatom, die Infektion, die Schädigung des Axons, die Schädigung der nervalen Blutversorgung oder die Schädigung der Schwannzellen. Auch eine Gewebetoxizität z.B. am hyalinen Knorpel führt zur irreversiblen Schädigung der Chondrozyten. Die größten Probleme entstehen durch Lidocain und Bupivacain. Das Ropivacain scheint nur einen moderaten Schaden auszulösen. Daher ist z.B. die Anwendung von LA im Gelenkspalt kritisch zu betrachten. Es besteht ein Zusammenhang mit der Toxizität und der Einwirkzeit sowie der Konzentration.
Zu den systemischen NW gehören die kardialen und zentralnervösen Komplikationen. Diese werden auch LAST genannt, also local anesthetic systemic toxicity.
Typische ZNS-Symptome sind der metallische Geschmack, die periorale Taubheit, der Tinnitus, der Schwindel, Konzentrationsstörungen, Myoklonien bis zum Krampfanfall und Koma. Kardiale Symptome sind Tachy- und Bradykardie, Blockbilder, Blutdruckabfall, Rhythmusänderungen bis zum Kammerflimmern und zur Asystolie. Das Auftreten der Symptome folgt dabei keiner besonderen Reihenfolge, sondern ist abhängig von der Plasmakonzentration. Je höher die Plasmakonzentration desto schwerwiegender sind die Symptome. Diese können auch sofort mit Asystolie und Krampf erscheinen. Hohe Plasmaspiegel werden vor allem bei der versehentlichen Gefäßinjektion erreicht, bei Injektionen in gut durchblutete Areale wie z.B. peritonsillär oder intercostal, aber auch bei peripheren Regionalanästhesien, hier ist vor allem der Schulterblock zu nennen. Nach einer SPA oder PDA werden deutlich geringere Plasmaspiegel erreicht und am geringsten bei subcutanen Injektionen.
Weitere Risikofaktoren sind die kontinuierliche Applikation und ein Katheterverfahren, die verwendete Dosis und Konzentration, aber auch die Wahl des Lokalanästhetikums. Bupivacain ist hochlipophil und damit das Lokalanästhetikum mit der höchsten Wahrscheinlichkeit ein LAST auszulösen, daher wird es für die periphere RA und die Katheterverfahren nicht verwendet. Auch Komorbiditäten beeinflussen das Risiko. Hier sind kardiale, neurologische und metabolische Vorerkrankungen zu nennen, aber auch Leber- und Nierenfunktionsstörungen.
Um ein LAST zu vermeiden, sollte man sich an die Maximaldosierungen halten. 200-400 mg bei Lidocain, 300-400 mg bei Mepivacain, 400 mg bei Prilocain, 150 mg bei Bupi- und Levobupivacain und 200 mg bei Ropivacain.
Präventionsmaßnahmen sind die ständige Bereitschaft zur Atemwegssicherung, das Standard-Monitoring, hausinterne SOP´s mit konkreten Anweisungen, die Reduktion der Dosis z.B. durch Nutzung des Ultraschalls, Verwendung weniger lipophiler Lokalanästhetika und die gründliche Aspiration vor der Bolusgabe.
Sollte es doch zu einer systemischen LA-Intoxikation gekommen sein, dann ist unverzüglich die Zufuhr des LA zu beenden, die Oxygenierung sicherzustellen, der Kreislauf zu stabilisieren, ein Krampfanfall mit Diazepam oder Propofol zu behandeln, kardiovaskuläre Symptome sind entsprechend zu behandeln, ggf. ist eine Reanimation nach ERC-Leitlinien einzuleiten. Parallel dazu ist die Gabe von 100 ml 20 % iger Lipofundin-Lösung zu beginnen. Lipofundin soll den Plasmaspiegel senken durch Bindung des Lokalanästhetikums.