Rückenmarksnahe Regionalanästhesie – Spinalanästhesie im Detail

Fassen wir hier zusammen, wie eine Spinalanästhesie abläuft. Der Patient sitzt auf der OP-Lafette. Er wird gebeten, die Schultern fallen zu lassen und einen Katzenbuckel zu machen. Ihr tastet die Dornfortsätze und den Beckenkamm. Auf Höhe des Beckenkammes bringt ihr eure Daumen zusammen und habt in etwa die Höhe L3/4. Das ist die übliche Punktionshöhe. Ist der Interspinalraum sehr eng oder ihr könnt den schlecht tasten, dann geht einen Raum höher. Bitte nicht höher als L2/3 punktieren, da ihr den conus medullaris verletzen könntet. Bis zur Punktion darf der Patient gern bequem sitzen.

Ihr braucht nun ein Basisset, einen sterilen Kittel, Mundschutz, Haube und sterile Handschuhe, eine Spinalnadel, Desinfektionsmittel und Lokalanästhetika.

Nach dem sterilen Anziehen, bereitet ihr euch das Basisset vor. Es erfolgt dann die 4-malige Wisch-Desinfektion. Bis zum Trocknen der Desinfektion zieht ihr euch die Medikamente auf. Das ist zum einen die örtliche Betäubung mit Lidocain 1% und zum anderen die Spinaldosis. Je nachdem wie lange die OP dauert, wählt ihr ein kurzwirksames Lokalanästhetikum mit Chloroprocain (Ampres) für Eingriffe im ambulanten Sektor und bei einer OP-Dauer unter 40 min, ein mittellanges Lokalanästhetikum mit Prilocain 2% (Xylonest, Takipril) mit einer Wirkdauer von 2-3 Stunden oder ein langwirksames Lokalanästhetikum mit Ropivacain 0,5% oder Bupivacain 0,5% mit einer Wirkdauer von 2-5 Stunden. Mepivacain 4% wäre für die SPA zugelassen (bei OP-Zeiten bis zu 2 Stunden), aber wegen der erhöhten Gefahr an transienten neurologischen Störungen wird die Anwendung nicht mehr empfohlen.

In der Zwischenzeit ist das Desinfektionsmittel getrocknet und ihr könnt das Lochtuch aufbringen. Der Patient wird nun wieder gebeten, einen Katzenbuckel zu machen. In Höhe L3/4 setzt ihr eine örtliche Betäubung mit Lidocain 1% ca. 2-3 ml. Dann nehmt ihr die Führungsnadel zur Hand und schiebt diese vor. Die Führungsnadel nutzt ihr als Schiene. Die Spinalnadel wird in diese eingeführt. Mit Daumen und Zeigefingern umschließt ihr die Nadel, mit den anderen Fingern stützt ihr euch am Rücken des Patienten ab. Die Nadel wird durch das Lig. flavum geschoben. Es ist ein deutlicher Widerstand spürbar.

Häufig wird dieses mit einem Radiergummi verglichen. Steckt mal einen Bleistift in einen Radiergummi, dann habt ihr eine Vorstellung, wie sich der Durchtritt durch das Lig. flavum anfühlt. Nach dem Lig. flavum kommt ein kurzer Widerstandsverlust und beim weiteren Vorgehen fühlt man oftmals ein Plopp oder manchmal hört man das sogar. Es fließt dann etwas Liquor in die Spinalnadel zurück. Ist dieser klar, dann setzt ihr die Spritze mit der Spinaldosis auf und injiziert die entsprechende Menge. Für Chloroprocain 1% und Prilocain 2% sind das 4-(5) ml, für Ropivacain 0,5% und Bupivacain 0,5% sind das 3 ml. Beim Spritzen der Spinaldosis empfehle ich euch, das Aspirieren im Verlauf. Kommt denn noch Liquor? Seid ihr noch am richtigen Ort, oder evtl. verrutscht? Ist Liquor zu aspirieren, dann injiziert die Spinaldosis. Anschließend entfernt ihr die Spinalnadel und Führungsnadel und klebt ein Pflaster auf. Fertig!

Übrigens kann die Spinaldosis isobar oder hyperbar sein. Die Dosis ist gleich. Ihr könnt mit der hyperbaren Formulation allerdings die Ausbreitung durch Lageänderungen besser beeinflussen.

Binnen kurzer Zeit wird unterhalb der Punktionshöhe ein Block entstehen. Bei der Spinalanästhesie blockt ihr die Nervenwurzeln im Liquorraum. Dabei unterscheiden wir einen motorischen, einen sensorischen und einen sympathischen Block. Der motorische Block breitet sich etwa 2-3 Wirbelkörpersegmente unterhalb der Punktion aus, der sensorische Block um die Punktionshöhe herum und der sympathische Block 2-3 Wirbelkörpersegmente über der Punktionshöhe. Die Ausbreitungshöhe solltet ihr austesten und dokumentieren. Dazu nehmt ihr euch das Desinfektionsspray und sprüht auf bekannte Dermatome, um herauszufinden, ab wann der Patient Kälte nicht mehr angeben kann.