2.2 Krankenversicherung – Früherkennung

Gemäß §25a des Sozialgesetzbuches V (SGB V) sind organisierte Früherkennungsprogramme ein wichtiger Bestandteil der Krankenversicherung.
Diese Programme dienen dazu, Krankheiten frühzeitig zu erkennen, um eine rechtzeitige Behandlung und eine bessere Chance auf Heilung oder eine erfolgreiche Krankheitsbewältigung zu ermöglichen.
Im § 25 Absatz 3 SGB V sind die Kriterien für die Früherkennung in der Krankenversicherung wie folgt festgelegt:
Die Krankheitsstadien müssen diagnostisch erkennbar sein, einschließlich des Vor- und Frühstadium.
Die Krankheitszeichen müssen ausreichend klar und nachvollziehbar sein, um eine medizinisch-technische Erfassung zu ermöglichen.
Die Erkrankungen müssen durch wirksame Behandlung oder Prävention verhindert, behandelt, beseitigt oder auch reduziert werden können.
Es müssen ausreichend Ärzte und Einrichtungen vorhanden sein, um Verdachtsfälle gründlich zu untersuchen und zu behandeln.
Beginnen wir mit den Gesundheitsuntersuchungen. Für erwachsene Versicherte werden die Kosten für Gesundheitsuntersuchungen von der Krankenkasse übernommen.
Bei Personen mit geringem Einkommen oder ohne Krankenversicherung kann das Sozialamt unter bestimmten Bedingungen die Kosten für Gesundheits- und Kinderuntersuchungen übernehmen.
Es gibt im Grunde mehrere Richtlinien. Wir gehen hier mal auf die wichtigsten ein.
Gesundheitsuntersuchungs-Richtlinie.
Die Früherkennung von Krankheiten wie Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegs- und Nierenerkrankungen ist ab dem 18. Lebensjahr bis zum 34. Lebensjahr einmalig möglich.
Ab dem 35. Lebensjahr haben Versicherte alle 3 Jahre Anspruch auf eine Gesundheitsuntersuchung (sog. Gesundheits-Check-up).
Neben anderem wird auch der Impfstatus bei solch einer Untersuchung geprüft.
Seit 2021 können Personen ab dem 35. Lebensjahr im Rahmen des Gesundheits-Check-ups ein einmaliges Screening auf Hepatitis B und C erhalten.

In den Krebsfrüherkennungs-Richtlinie/KFE-RL ist folgendes festgelegt.
Für Frauen umfasst die Krebsvorsorgeuntersuchung ab dem 20. Lebensjahr jährliche Früherkennung von Gebärmutterhalskrebs durch einen Abstrich.
Zusätzlich ab dem 30. Lebensjahr ist eine jährliche Früherkennung von Brustkrebs vorgesehen, also das Abtasten.
Ab dem 35. Lebensjahr ist alle 3 Jahre eine Kombinationsuntersuchung (Zytologie und HPV-Test) vorgesehen.
Zwischen dem 50. und 70 Lebensjahr haben Frauen alle 2 Jahre Anspruch auf ein Mammographie-Screening zur Früherkennung von Brustkrebs. Ab dem 1. Juli 2024 wird das Mammographie-Screening wohl auch für Frauen zwischen 70 und 75 Jahren angeboten.

Für Männer ab dem 45. Lebensjahr ist eine jährliche Früherkennung von Prostata- und Genitalkrebs eingeplant.
Ab dem 35. Lebensjahr ist alle 2 Jahre eine Früherkennung von Hautkrebs vorgesehen bei Männern und Frauen.
In der oKFE-Richtlinie, also der Richtlinie zu den organisierten Krebsfrüherkennungsprogrammen sind noch folgende Vorsorgen definiert.
Für beide Geschlechter im Alter von 50 bis 54 Jahren besteht jährlich eine Stuhluntersuchung zum Test auf verborgendes Blut.
Männer haben in diesem Altersbereich alternativ einen Anspruch auf Darmspiegelung zur Darmkrebsfrüherkennung, die man dann alle 10 Jahre wiederholen kann. Zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr besteht die Möglichkeit auch für Frauen.
Das heißt ab dem 55. Lebensjahr ist für beide Geschlechter alle 2 Jahre eine Stuhluntersuchung zur Darmkrebsfrüherkennung vorgesehen oder höchstens 2 Darmspiegelungen. Wird also eine Koloskopie durchgeführt, ist in den auf das Untersuchungsjahr folgenden 9 Kalenderjahren keine Früherkennungsmethode anzuwenden. Eine Koloskopie ab 65 Jahre gilt als zweite Früherkennungskoloskopie
Wir sprechen hier in unseren Beispielen natürlich von Vorsorgen bei denen kein krankhaftes Ergebnis gefunden wird. Im Falle einer Krankheit kann natürlich eine vorzeitige Kontroll-Koloskopie indiziert sein.
Die Übersicht hierzu sehen Sie in der Handreichung.

Was ist mit den Zähnen?
Gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V übernimmt die Krankenversicherung die Kosten für die Prävention, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten in angemessenem und geeignetem Umfang. Was hat das mit Ihrer Tätigkeit als Berater zu tun? Nun, Personen mit einem Pflegegrad oder solche, die Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen beziehen, haben gemäß § 22a SGB V Anspruch auf zusätzliche Leistungen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Diese Leistungen umfassen die Untersuchung des Mundgesundheitsstatus, die Aufklärung über Mundhygiene sowie Maßnahmen zur Erhaltung der Mundgesundheit.
Es wird auch ein individueller Mund- und Prothesenpflegeplan erstellt und harte Zahnbeläge entfernt.
Es ist wichtig, dass die Pflegeperson in die Aufklärung und Planung einbezogen wird.
Die spezifischen Leistungen für zahnärztliche Behandlungen, auf die Versicherte Anspruch haben, werden durch Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses definiert. Auch hier können Sie sich ausreichend informieren.