Dokumentation in der Anästhesie – Grundlagen

Bei der TIVA hatten wir euch schon mal ganz kurz die Dokumentation der Medikamente im Narkose-Protokoll gezeigt. Heute möchten wir euch das Medlinq Anästhesie-Protokoll vorstellen und euch eine Ausfüllanleitung sowie ganz allgemeine Hinweise dazu geben.
Das Medlinq Anästhesie-Protokoll beinhaltet den aktuellen Kerdatensatz der DGAI. Dieses Protokoll ermöglicht eine umfangreiche Dokumentation aller anästhesiologischer Leistungen.
Auf der Basis des Kerndatensatzes Anästhesie werden bundesweit Daten über die Versorgung von Anästhesie Patienten zur Qualitätssicherung erhoben. Die Landesärztekammer Baden-Württemberg konnte als zentrale Treuhandstelle sowie Organisationsstelle für die Anonymisierung der Daten und deren Auswertung gewonnen werden.
Allen anästhesiologischen Kliniken wird dringend die Teilnahme an diesem Projekt empfohlen.
Das Anästhesie Protokoll der Firma Medlionq besteht aus folgenden Seiten:

- präoperativen Visite und Checkliste für die Station
- Dokumentation des intraoperativen Geschehens (bis zu 5 Stunden OP-Dauer können hier abgebildet werden)
- Blutprodukteprotokoll
- Protokoll für den AWR
- Patientenfragebogen
- 3 Durchschläge
- Zusatzseite

Die Durchschläge sind selbstdurchschreibend. Die Originale werden gescannt und archiviert. Die Durchschläge bleiben beim Patienten und können einzeln herausgetrennt werden. Die Originalseiten bilden gemeinsam die Mindestdokumentation einer Anästhesie mit präoperativer Visite, intraoperativer und postoperativer Dokumentation.
Alle Felder, die mit einem Stern gekennzeichnet sind, sind für die Erstellung des Kerndatensatzes obligatorisch, andere lediglich fakultativer Bedeutung. Die farbliche Hervorhebung bestimmter Felder dient zum einen der Kennzeichnung der Gruppenzugehörigkeit und zum Anderen der besseren Lesbarkeit.

Alle Freifeldeingenschaften unterliegen nach der Erfassung einer Plausibilitätsporüfung. Die Prüfregeln können individuell verabredet werden.
Bei den Eintragungen unterscheiden wir 3 Arten: Markierungen, OCR-Felder und handschriftliche Einträge.
Markierungen können als Kreuz oder Strich erfolgen. Dabei dürfen Zahlen im Markierungsfeld überschrieben werden. Aber da Kreuz oder der Strich dürfen nicht so großzügig gemacht werden, dass benachbarte Felder davon betroffen sind.
Die OCR Felder beinhalten Zahlen und Buchstaben wie zum Beispiel die Bezeichnung der Station, Größe, Gewicht oder das Datum. Die Zahlen sollten nicht miteinander verbunden werden, sondern Ziffer für Ziffer eingetragen werden. Gleiches gilt für die Buchstaben.
Handschriftliche Einträge können überall im Formular erfolgen. Markierungsfelder und OCR-Felder sollten dabei allerdings nicht überschrieben werden.
Damit die markierten Felder maschinell gelesen werden können, müssen einige Voraussetzungen erfüllt sein:

-Das Formular darf nicht gefaltet werden.
-Es gibt Ausrichtungshilfen, kleine Quadrate, die nicht beschädigt, abgedeckt oder beschriftet werden dürfen. Die maschinelle Erfassung ist nicht möglich, wenn diese beschädigt sind.
-Einträge müssen mit Kugelschreiber oder Tintenballen in schwarzer, blauer oder grüner Farbe ausgefüllt werden. Dieses ist obligatorisch. Die Markierungen müssen einen ausreichend großen Teil des Markierungsfeldes ausfüllen. Nicht markierte Felder müssen wirklich leer bleiben. Alle handschriftlichen Eintragungen müssen außerhalb von Markierungsfeldern sein.
-Ein notwendiger Druck auf die Schreibspitze ist nötig, um das Durchschreiben zu ermöglichen.
-Korrekturen sind möglich. Medlinq empfiehlt Korrektur-Rollstifte oder das Überkleben der fehlerhaften Markierung mit einem Etikettienrest aus weißem Papier.
-Korrekturen von Einträgen mit forensischer Bedeutung müssen mit einem Namenskürzel des Korrigierenden abgezeichnet werden.
-Unbeabsichtigtes Durchschreiben entsteht, wenn die Trennblätter zu früh aus dem Formularsatz entfernt wurden.
-Häufiger ist der umgekehrte Fall: Das Durchschreiben auf der entsprechenden Seite erfolgte nicht, weil versäumt wurde, das Trennblatt vorher zu entfernen. Dann kann das Original kopiert und der Patientenakte mitgegeben werden.

Die forensische Bedeutung der Anästhesiedokumentation ergibt sich aus der Gesamtheit aller Informationen. Maschinell erfasst werden aber nur Markierungs- und OCR-Felder, die eine statistische Bedeutung haben. Jeden freien verfügbaren Papierraum außerhalb diese Felder ist für die ausführliche handschriftliche Dokumentation zu nutzen.