Intraoperative Dokumentation Teil 1 – Grundlagen, Zeiterfassung


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Dokumentation in der Anästhesie – Grundlagen
4:58
Präoperative Dokumentation
12:55
Intraoperative Dokumentation Teil 1 – Grundlagen, Zeiterfassung
10:36
Intraoperative Dokumentation Teil 2 – Medikamente, Bilanz, AVB
6:55
Intraoperative Dokumentation Teil 3 – Beispiel
1:46
Postoperatives Dokumentation
11:15
Zusatzblatt
1:33
Blutprodukteprotokoll
2:11
Patientenfragebogen
1:39

Weiter geht es mit dem Protokoll: intraoperative Dokumentation. Bevor ihr auf dieser Seite loslegt, müsst ihr das Trennblatt entfernen. Dieses kann dann bei Bedarf als Blut-Produkte-Protokoll genutzt werden.
Auch beim Protokoll: Intraoperative Dokumentation solltet ihr von oben nach unten Kästchen für Kästchen durchgehen.

Wie war die medikamentöse Prämedikation? War der Patient ruhig und gefasst?

Wann findet der Eingriff statt und in welchem OP-Saal? Welcher Anästhesist ist verantwortlich? 

Dabei werden die OP-Säle unabhängig von eurer hauseigenen Bezeichnung durchnummeriert. Das gilt auch für die Anästhesisten. Und um welchen Patienten handelt es sich.

Weiter geht es mit der Dienstart. Also findet die OP im normalen Tagesdienst, im Bereitschaftsdienst oder als Überstunde statt. Manchmal geht die OP von dem einen zum anderen über, dann ist auch eine Mehrfachbezeichnung möglich.
Mit welcher Anästhesietechnik wird der Patient betreut? Analgosedierung, stand by, TIVA, RSI oder balanciert? Sobald TIVA, RSI oder balanciert markiert wird, muss im Feld Atemweg die Atemwegssicherung dokumentiert werden. Ihr habt hier Tubus, Larynxmaske, Maske und Doppelumentubus zur Auswahl.
Wird die Anästhesietechnik in Kombination markiert, dann muss entsprechend das verwendete regionale Verfahren spezifiziert werden. Wir finden zunächst die rückenmarksnahen Verfahren wie SPA, CSE, EDA also Periduralanästhesie entweder thorakal oder lumbal, weiter geht es mit den Blöcken wie cervical, axialer, interscalenär, dem VIP, also vertikaler infraclaviculärer Plexus, dem Ischiadikusblock, Nervus femoralis Block, dem Hand oder Fußblock, dann folgt die i.v. Regionale, auch Biersche Venenanästhesie, die hat im übrigen nichts mit dem Getränk zu tun…,
die Infiltrationsanästhesie oder ganz allgemein eine Regionalanästhesie an der oberen oder unteren Extremität und dann gibt es zu guter letzt noch die Seitenbezeichnung rechts und links. Macht man irgendetwas anderes als das Aufgelistete hat man noch die Möglichkeit Sonstiges anzukreuzen.

Desweiteren kann man sagen, ob es ein Katheterverfahren ist, ob es mit Ultraschall gelegt wurde und ob die RA bereits vorlag, also keine eigene Leistung ist.
Handschriftlich sind weitergehende Spezifizierungen von Punktionsorten, Nadelgrößen, Nadelsorten und Stimulationsverfahren möglich.
Die Lagerung des Patienten wird nebenan angekreuzt. Dabei ist nur eine Markierung zulässig. Es sei denn, es hat eine Umlagerung stattgefunden. In diesem Fall ist das Feld Umlagerung zu markieren. Im Protokoll kann zusätzlich mit einem „T“ die genaue Zeit im Feld der Vitalparameter genutzt werden. Lagerungsmaßnahmen und Lagerungskontrollen sollten handschriftlich dokumentiert werden. Dies ist aus rechtlichen Gründen notwendig. Auch hier gilt: Steht nichts im Protokoll, hat es nicht stattgefunden.

Nun kommen wir zur Atemwegssicherung. Wir sagten ja bereits, dass sobald TIVA, RSI oder balancierte Narkose markiert wird, im Feld Atemweg die Atemwegssicherung dokumentiert werden muss. Bei einer Allgemeinanästhesie werden Intubation, Larynxmaske, Maske oder Doppellumen-Tubus mindestens einmal erwartet. Manchmal kommen mehrere Varianten zum Einsatz, wenn zum Beispiel die OP länger dauert wird aus der Maske eine Larynxmaske, bei nicht sitzender Larynxmaske eine Intubation oder Ähnliches. Im Feld Größe ist handschriftlich die Größe einzutragen, z.B. Tubus 7,5 ID oder LM Größe 5. Zusätzliche Markierungen können die Atemwegssicherung spezifizieren, nasale Intubation, Verwendung eines Spiraltubus, eine Tracheotomie, videobasierte Intubation oder biberoptische Intubation, die Nutzung einer Fast-Trach-Maske, Güdel, Wendl oder der Technikwechsel.

Die Klassifikation nach Cormack und Lehane beschreibt die direkte Sichtbarkeit der Stimmritze. Die Einteilung ist auf der Rückseite des Protokolls aufgeführt. I: die gesamte Stimmritze ist sichtbar, II: die Stimmritze ist teilweise und die hintere Kommissar ist sichtbar, III: nur die Epiglottis ist sichtbar, die Stimmritze nicht IV: es ist nur der Zungengrund erkennbar, keine Stimmritze, keine hintere Kommissar.

Nun kommt die Beatmungsform. Zum Einen ist das Beatmungsgerät handschriftlich einzutragen und zum Anderen die verwendete Form. Dabei bedeutet IPPV intermittend positive pressure ventilation, also eine Überdruckbeatmung, klassisch ohne PEEP —> das macht heute aber keiner mehr, so dass hier eigentlich CPPV stehen müsste, nämlich die continous positive pressure Ventilation. Eine Beatmung, die immer einen positiven Druck hat. Diese kann prinzipiell druck- oder volumenkontrolliert erfolgen. Da später die druckkontrollierte Beatmung als PCV pressure controlled ventilation extra aufgeführt wird, ist IPPV anzukreuzen, wenn eine volumenkontrollierte Beatmung erfolgt. SIMV sychronized intermittent mandatory ventilation wenn die Atmung des Patienten mit dem Beatmungsgerät synchronisiert wird. Dann gibts noch die Jetventilation und die unterstützte Beatmung, die manuell oder maschinell erfolgen kann. Bei der Inhalationsnarkose kann zwischen geschlossen und einem Frischgasflow von über 1 Liter pro Minute, 1 Liter /min und weniger als 500 ml/min differenziert werden.  Auch die Spontanatmung ist eine Möglichkeit.

Handschriftlich ist der Eingriff, der Operateur und die Anästhesie-Pflege einzutragen.

Team-Time-Out ist eine Möglichkeit vor der Operation nochmals die Identität des Patienten und des jeweiligen Eingriffs zu kontrollieren. Es handelt sich um ein letztes Innehalten des gesamten OP-Teams vor der Operation, um alle patientenrelevanten Daten zu überprüfen.
Jetzt kommt die Zeiterfassung. Es erscheint auf den ersten Blick unübersichtlich. Ist aber eigentlich ganz einfach. Zunächst mal markiert man den Start des Protokolls, z.B. 10 Uhr. Dadrunter geht es weiter mit der Anästhesie-Zeit und OP-Zeit. Jedes Kästchen liegt 5 min auseinander. Beginnt das Protokoll also um 10:25 Uhr, dann ist hier die erste Markierung zu setzen. Markiert werden Start und Ende von Ereignissen. Was dokumentiert man hier eigentlich genau?

Also alles beginnt mit der Annahme des Patienten im OP. Nun startet die Anästhesie-Präsenz, also die Betreuung des Patienten durch das Anästhesiepersonal. Als nächstes wird der Anästhesie-Beginn markiert. Also wann wird das erste Medikament gespritzt, oder wann erfolgt die Hautdesinfektion bei der RA bzw. wann beginnen invasiven Maßnahmen wie das Legen eines ZVK oder einer arteriellen Blutdruckmessung. Damit startet die Anästhesie-Zeit. Nun kann markiert werden, wann die Freigabe des Patienten durch die Anästhesie erfolgt. Ab jetzt könnten sämtliche operative Maßnahmen stattfinden. Der nächste Strich dokumentiert den tatsächlichen Beginn der operativen Maßnahmen am Patienten. Dazu zählen Lagern, Abwaschen, Verbände abnehmen, Einrichten des Bildwandlers, Anlegen der Blutleere usw.. Und zuletzt markiert man den Schnitt, also der Beginn der OP und der Schnitt-Naht-Zeit. Weiter geht es mir der Naht. Wann ist die letzte Naht erfolgt? Dieses beendet die Schnitt-Naht-Zeit und damit die eigentliche OP-Zeit. Dann wird der Verband angelegt, vielleicht ein Gips gemacht, nochmal geröntgt. Erst wenn diese Maßnahmen abgeschlossen sind, wird der Abschnitt OP-Maßnahmen-Ende markiert. Dann endet das Anästhesieverfahren, der Patient wird z.B. extubiert. Damit endet die Anästhesie-Zeit, also die Narkose. Und nun wird der Patient aus dem OP in den AWR oder auf eine Station verlegt. Damit endet die Anästhesie-Präsenz und damit die Betreuung durch das Anästhesie-Personal.

Zusammenfassend müssen jeweils 4 Striche gemacht werden im Feld der Anästhesiezeiten und OP-Zeiten. Es resultieren daher die Anästhesie-Präsenz, die Anästhesie-Zeit, die OP-Maßnahmen-Zeit und die Schnitt-Naht-Zeit.

Man kann Wartezeiten eintragen, wenn es zwischen der Anästhesie-Freigabe und dem tatsächlichen Beginn von operativen Maßnahmen eine Wartezeit gab. Zum Beispiel weil der Operateur noch im anderen OP am Tisch stand, oder Materialien nicht rechtzeitig bereit waren.

Auf dem Protokoll können insgesamt 5 Stunden erfasst werden. Es gibt Ergänzungsformulare sogenannte Zusatzseiten, die weitere 4 Stunden abbilden können. Wird eine Zusatzseite notwendig, muss das hier markiert und später das Protokoll und die Zusatzseite eingescannt werden.
Handelt es sich um eine Kurznarkose dann werden nur Annahme des Patienten und Abgabe sowie Schnitt und Naht dokumentiert. Die Annahme des Patienten wird dann gleichgesetzt mit dem unmittelbaren Narkosebeginn und das Narkoseende mit der Abgabe des Patienten. Findet keine Anästhesie statt, weil der Eingriff in Lokalanästhesie durch den Operateur erfolgt, oder wird die OP abgesetzt, gibt es hier die Möglichkeit das zu markieren.

Das Feld Weiterbildung ermöglicht den Anästhesisten ihre Weiterbildung zu dokumentieren. Für den Facharzt sind spezielle Eingriffe notwendig, die dann statistisch herausgearbeitet werden können.

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