Top-to-Bottom-Up

Diese Mischform (Top-to Bottom-Up) der beiden Herangehensweisen ist im ergotherapeutischen Praxisalltag häufig zu beobachten. Der Therapeut ermittelt mit dem COPM die Betätigungsanliegen des Klienten. Der Klient in unserem Beispiel möchte die Spülmaschine wieder selbständig ausräumen können. Die Perspektive ist klientenzentriert und betätigungszentriert, also Top-Down. Dann kommt es aber bereits zum Wechsel der Ansätze. Ab da arbeitet der Therapeut nach dem Bottom-Up Ansatz. Es wird nicht mehr die Betätigungsausführung des Klienten befundet. Interpretiert werden vom Therapeuten die zugrundeliegenden Basisfunktionen, die für die nicht zufriedenstellende Betätigungsausführung verantwortlich sein könnten. Der Klient bekommt zur Befundung verschieden große und unterschiedlich schwere Kegel, die er greifen und stapeln soll.
Damit werden seine Handkraft und die Greiffunktionen bewertet. Zusätzlich erfolgt die Messung der Handkraft. In der Umsetzung der Therapie wird weiterhin Bottom-Up gearbeitet.
Die Betätigung steht nicht mehr im Fokus, der Therapeut  gibt dagegen funktionelle Übungen vor, die die Basisfunktionen trainieren. Der Klient übt im Behandlungsverlauf das gezielte Greifen und Stapeln von Kegeln. Evaluiert wird am Ende der Therapie, ob sich die Basisfunktionen verbessert haben. Z.B. durch sicheres greifen der Kegel oder erneute Messung der Handkraft. Oft haben sich diese Parameter durch die Therapie auch verbessert. Zudem wird das COPM erneut durchgeführt. Damit soll ebenfalls der Erfolg der Therapie überprüft werden, denn zu Beginn der Therapie wurde das Betätigungsanliegen des Klienten ermittelt. Der Klient gibt erneut die Werte im COPM an. Das Ausräumen der Spülmaschine gelingt ihm nur wenig besser, seine Werte haben sich nur minimal verbessert. Dabei hat sich im Verlauf der Therapie die Handkraft objektiv messbar verbessert, auch das greifen der Kegel ist deutlich besser geworden.
Woher kommt also die Diskrepanz?
Wenn die Erhebung der Ziele auf Betätigungsebene geschieht, die Therapie aber auf Funktionsebene durchgeführt wird, dann kann bei der Evaluation der Therapie mit dem COPM kaum eine Verbesserung erwartet werden. Denn die zu überprüfenden Daten beziehen sich auf eine Betätigung, die aber während des gesamten Therapieverlaufs nicht berücksichtigt wurde. Die erneute Durchführung des COPMs ist in diesem Kontext also sinnfrei. Auch die Begründung gegenüber anderen Berufsgruppen und dem Klienten gegenüber ist bei dieser Vermischung und nicht stringenten Therapie unmöglich und könnte eine Ursache für das verschwommene Bild der Ergotherapie in der Gesellschaft sein.
Das Arbeiten nach dem Top-to-Bottom-Up Ansatz ist der Versuch klientenzentriert und betätigungszentriert zu arbeiten. Leider ist die Umsetzung für den Klienten aber nicht zielführend. Es ist nur noch ein weiterer kleiner Schritt nötig, um ganz im zeitgenössischen Paradigma der Ergotherapie anzukommen.