Postoperatives Dokumentation

Bevor ihr hier das Ausfüllen beginnt, entfernt bitte das Trennblatt. Dieses Trennblatt ist der Patientenfragebogen, der bei Bedarf später vom Patienten ausgefüllt werden kann. Dazu haben wir ein eigenes Video erstellt.
Die Dokumentation auf der postoperativen Überwachungsseite wird vor allem von der Anästhesiepflege ausgefüllt. Eure Aufgabe ist es aber, für die Pflege die postoperativen Anweisungen aufzuschreiben.

Rechts unten im Protokoll findet ihr das entsprechende Feld. Hier könnt ihr Pflege nach Standard ankreuzen. Die meisten Anästhesieabteilungen haben eine SOP zur postoperativen Versorgung ihrer Patienten. Erkundigt euch bitte danach.
Weitere Möglichkeiten sind PCEA, also die patientenkontrollierte epidurale Analgesie, die PCIA also patientenkontrollierte intravenöse Analgesie, die Analgesie über den liegenden Nervus femoralis Katheter oder Plexus, ggf. erfolgt eine chirurgische Infiltration oder eine chirurgische Installation im Aufwachraum.
Ansonsten gibt es viel Platz für handschriftliche Anweisungen. Folgendes solltet ihr immer anweisen: etwas zur Analgesie, Infusion, ab wann gegessen und getrunken werden darf, PONV-Therapie und etwas gegen das Shivering sowie Herz-Kreislauf-Monitoring und ggf. ein Blutzucker-Tagesprofil bei Diabetikern.

Wie könnte das aussehen? Z.B. 0,05 mg/kg Dipidolor i.v. bei NRS > 3, 40 mg Dynastat als Kurzinfusion, OP-Restinfusion und ggf. 500 ml balancierte Lösung bis 4 Stunden postoperativ, trinken ab 1 h und essen ab 3 h post-operativ, 1 Ampulle Granisetron bei PONV, das kann im Übrigen auch repetitiv gegeben werden, 1/2 Ampulle Clonidin beim Shiverung, 2 stündlich BZ-Kontrolle …

Nach dem AWR wird der Patient auf seine Station verlegt. Im Feld Empfehlungen für die Station könnt ihr spezielle Anweisungen eintragen. Auch hier sind Empfehlungen zur Schmerztherapie, PONV-Therapie, ggf. Lagerungsanweisungen und Laufraten bei liegenden Kathetern sinnvoll.
Auch für diese Seite gilt: Datum, Name und Unterschrift bitte nicht vergessen, auf dieser Seite sowohl vom Arzt als auch von der Pflegekraft.

In der Regel ist ein Anästhesist für den AWR zuständig. Der muss die Verlegungsfähigkeit mit der Unterschrift bestätigen. In unserem Krankenhaus unterschrieben 2 Kollegen. Nämlich der, der sie postoperativen Anweisungen gemacht hat und der für dem AWR zuständige Arzt. Erkundigt euch, wie es bei euch organisiert ist.

Was findet man sonst so auf dem AWR Protokoll?

Welche Pflegekraft betreut den Patienten? Wann findet die Betreuung statt, im Regeldienst, Bereitschaftsdienst, als Überstunde oder am WE? Und um welchen Patienten handelt es sich? Welcher Pflegeaufwand ist nötig. I es wird das Basismonitoring angelegt, ein minimaler Aufwand ist nötig, II der Patient benötigt 50% mehr Aufwand, III mehr als 50% der Zeit ist die Pflegekraft gebunden zB beim schreienden Kind, IV es handelt sich um einen Intensivpatienten mit ausgedehntem Monitoring und maschineller Ventilation. Hier sind 1 bis 2 Pflegekräfte gebunden.

Das Feld Pflegemaßnahmen im AWR bietet die Möglichkeit, Drainage, Venenkatheter und Verband zu markieren. Daneben kann man sagen, ob diese entfernt oder gewechselt wurden. Außerdem kann man den Wechsel der Venenkanüle, Entfernung der Arterie, die endotracheale Absaugung, die Verbandskontrolle und Laborkontrollen markieren. Mehrere Markierungen sind möglich.

Weiter geht es mit anästhesiologischen Verlaufs-Beobachtungen. Ähnlich wie im intraoperativen Protokoll werden hier unerwünschte bzw. unerwartete Ereignisse verschlüsselt. Eine Liste der Situationen und deren Verschlüsselung findet ihr auf der Rückseite des Protokolls. Es wird wieder das Ereignis, der Schweregrad und der Zeitpunkt des Auftretens dokumentiert.

Die Dauer und der Zeitpunkt des Aufenthaltes im AWR sind zeitlich zu dokumentieren. Zum einen wann startet das Protokoll?
12:15 Uhr: die Striche bilden wie im vorherigen Protokoll immer 5 min ab. In dieser Zeitachse müssen 2 Zeiten markiert werden. Nämlich die Aufnahme und Verlegung aus dem AWR. 

In diesem großen Feld finden wir wieder die üblichen Medikamente, die der Patient erhalten hat. Sie sind nach Gruppen sortiert, also Opiate, periphere Analgetika, Kreislaufmittel, Sedierung, Katecholamine, Antibiotika, Insulin, Nitroverbindungen und Antiemetika, Infusionen und Blutprodukte. Alles was der Patient bekommen hat, ist anzukreuzen. Die Dosis und den Zeitpunkt der Gabe ist handschriftlich einzutragen. Alles kann bilanziert und rechts eingetragen werden.

Für die Ausfuhr stehen mehrere Möglichkeiten zur Verfügung. Eine Thoraxdrainage, Drains allgemein, Nachblutung, die Diurese, die nochmals spezifiziert werden kann in spontan, Blaseneinmalkatheter, Blasendauerkatheter, suprapubischer Katheter, weiter gehts mit der Magensonde, Stuhl Erbrechen und sonstigen Ausfuhren.

Ein und Ausfuhr kann als Gesamtbilanz dokumentiert werden.

Dann kommen die diversen Maßnahmen, die am Patienten vorgenommen wurden. Die Abkürzungen sind in der Regel selbsterklärend. EKG Monitoring, NIBD, invasiver Blutdruck, Temperatur, Wärme, Cuffdruckmessung, ZVD, Magensonde, EKG-Ableitung mit mehr als 3 Kanälen, Röntgen Kontrolle, EKG mit ST Streckenmessung, Defibrillation, Pulmonaliskatheter, Reanimation, Kältebehandlung, ein externer Schrittmacher, Bettgitter und Fixierungsmaßnahmen. Alle diese Maßnahmen sind zeitlich handschriftlich im Freifeld einzutragen, also von wann bis wann hat man was am Patienten gemacht. Dieses Feld wird ebenfalls benutzt, um den Blutdruck und die Herzfrequenz abzubilden. Es besteht wieder aus dem 5 Minuten-Raster. Der horizontale schwarze Strich steht wieder für 100 mmHg bzw. eine Herzfrequenz von 100/min. Jeder Strich nach oben und unten geht in 10-er Schritten.

Angaben zur Atmung können im darunter liegenden Feld gemacht werden.Die Sauerstoffsättigung und /oder die Sauerstoffgabe könnt ihr handschriftlich zeitachsengerecht eintragen. Die Abkürzungen sind selbsterklärend: Sauerstoffsättigung, Spontanatmung, Sauerstoffinsufflation mit x Litern/min, CPAP also ein kontinuierlicher Atemwegsüberdruck, die Atemfrequenz und ob eine Nachbeatmung stattfindet.

Weiter geht es mit dem Schmerzscore als NRS also numerische Rating Skala von 0 bis 10. Die Schmerzintensität kann sowohl in Ruhe als auch in Bewegung angegeben werden.

Im Feld Vigilanz/Neurologie wird handschriftlich die zeitliche Entwicklung der Vigilanz dokumentiert. Im Zeitfenster kann die Kontrolle alle 15 min eingetragen werden.

Die Markierungen Sedierung, Sensibilität, Motorik und kontinuierliche Regeneration kennzeichnen die durchgeführten Überwachungsmaßnahmen. Es ist also der Nachweis, dass man sich den Patienten angesehen hat und kontrollierte, ob er wach und ansprechbar ist, ob Lagerungsschäden aufgetreten sind, ob die Sensibilität und Motorik vor allem nach regionalanästhesiologischen Maßnahmen rückläufig sind. Eine Differenzierung in rechts und links ist möglich. Medlinq empfiehlt eine Dokumentation nach folgendem Schlüssel:

1 wach, 2 leicht müde, 3 sehr müde, 4 schläft, 5 schläft und reagiert nicht.

Vor der Verlegung des Patienten muss die Diskomforterfassung erfolgen. Für die aufgeführten Punkte hat man sich für ja oder nein zu entscheiden. Übelkeit, Erbrechen, Zittern, Unterkühlung, Schmerzen über NRS 3, ein partieller Effekt der RA liegt vor, wenn zur Komplettierung zusätzliche Maßnahmen erforderlich sind, ein unzureichender Effekt, wenn ein weiteres RA-Verfahren oder eine Allgemeinanästhesie notwendig waren.

Es ist die Schmerzintensität zum Zeitpunkt der Verlegung anzugeben in Ruhe und Bewegung, ggf. die Körpertemperatur.

NEWS hat so rein gar nichts mit Nachrichten zu tun. News heißt: national early warning score. Dieser wird aus den Vitalparameter und den klinischen Beobachtungen gebildet zur Einschätzung der Dringlichkeit und Intensität medizinischer Maßnahmen. Der Score ist auf der Rückseite des Protokolls aufgeführt. 0 bis 3 Punkte werden für die Wachheit, Bewegung, Herzfrequenz, Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung, Sauerstoffgabe und Temperatur vergeben. Hat ein Patient weniger als 5 Punkte, dann kann er auf Normalstation verlegt werden. Eine Verlegung ist nicht möglich oder sinnvoll, bei mehr als 5 Punkten bzw. 3 Punkte in einer Kategorie.

Nu-Desc ist nursing delirium screening scale. Sie dient der Erfassung von Patienten mit Delir bzw Delirverdacht. Im Feld wird die Gesamtsumme eingetragen. Auch dieser Score ist auf der Rückseite nachzulesen. Es werden jeweils 0 bis 2 Punkte vergeben in den Themen: Desorientierung, unangemessenes Verhalten, unangemessene Kommunikation, Illusion oder Halluzination und psychomotorische Retardierend. Bei mehr als 2 Punkten liegt ein Delir vor und fordert spezifische Maßnahmen.

Zu guter letzt wird dokumentiert, wohin der Patient aus dem AWR verlegt wird: Normalstation, ambulant, unerwartet stationär gewandelt, auf die Intensivstation, ungeplant auf die IMC, sonstige Verlegung oder ist der Exitus letalis eingetreten.

Und nochmal: bitte unterschreibt das Protokoll.