TIVA- laparoskopischen Cholezystektomie

Nehmen wir uns als nächstes eine laparoskopische Gallenblasenexstirpation vor. Die Patientin ist 24 Jahre alt, hat keine Vorerkrankungen, keine Allergien, keine Hinweise auf muskuläre Erkrankungen in der Familie, eine unauffällige Blutungsanamnese und auch keine Reisekrankheit oder andere Auffälligkeiten.
Wir starten mit der Gabe von Sufentanil, weil die maximale Wirkung erst nach ca. 2-3 min erreicht ist und schon eine gewisse Analgesie und Hypnose auslöst und geben dann Propofol. Propofol sorgt für eine tiefe Hypnose. Da wir zuvor bereits das Opioid gegeben haben, brauchen wir weniger vom Propofol, um eine gute Narkosetiefe zu erreichen. Beide Medikamente wirken ja synergistisch. Die Wahrscheinlichkeit des Blutdruckabfalles ist dann geringer und bei einem jungen gesunden Patienten ohnehin relativ gering. Binnen 1 Minute wird die Patientin schlafen und atemdeprimiert sein. Wir sichern die Sauerstoffversorgung mit einer Maskenbeatmung. Nun brauchen wir noch ein Muskelrelaxans, denn bei der laparoskopischen CCE ist das notwendig.
Wir entscheiden uns für Rocuronium mit 0,6 mg/kg, weil die Wirkung nach ca 30-45 min aufgehoben ist und unsere OP etwa 45 min dauert. Die maximale Wirkung des Sufentanil ist nach 2-3 min erreicht, die des Propofols binnen 1 Minute und die des Rocuronium nach 1-2 min, hier auch Anschlagszeit genannt. Die Maskenbeatmung wird fortgesetzt, bis eine ausreichende Relaxierung erlangt ist. Nun wird der Atemweg mittels Intubation gesichert, die Patientin an die Beatmung angeschlossen.
Zur Narkoseaufrechterhaltung wären jetzt Boligaben unpraktisch. Wir hätten ständig schwankende Effekt-Kompartiment-Konzentrationen. Daher wird nun Propofol mit 2-4 mg/kg/h kontinuierlich via Perfusor verabreicht. Wieviel Dosis unsere Patientin nun tatsächlich braucht, muss man - Entschuldigung, wenn ich das jetzt so sage- ausprobieren. Eine klassische Prüfungsantwort wäre: ich titrieren nach Wirkung! Junge Patienten, Alkoholiker und Drogenabhängige sowie Kinder brauchen meist mehr Propofol, Alte und Schwache bzw. Kreislaufinstabile weniger. Die Dosis titriert man am ehesten am Blutdruck bzw. MAP. Ist der zu niedrig, also MAP unter 60 mmHg, dann würde man die Dosis reduzieren. Umgekehrt würde man die Dosis erhöhen, wenn der MAP zu hoch wäre oder man den Eindruck hätte, dass die Patientin zu wach sei. Woran erkennt man jetzt eigentlich die aktuelle Narkosetiefe?
Das ist in der Tat schwierig. Ein unmittelbarer Meßwert ist nicht verfügbar. Man kann aber zum “Äußersten Schreiten” und sich den Patienten ansehen. Tachykardie, Blutdruckanstieg, Schwitzen, geweitete Pupillen, Tränen- und Speichelfluß, Nicht-Toleranz der Beatmung und natürlich auch das Bewegen des Patienten weisen auf eine zu flache Narkose hin.
Man muss sich jetzt fragen, ist mehr Hypnose oder eine stärkere Analgesie nötig? Die Vertiefung kann durch Erhöhung der Laufrate an Propofol erfolgen und durch Gabe eines Opioids. Wollen wir schnell eine Vertiefung erzielen, dann brauchen wir zunächst einen Propofolbolus und können dann die Laufrate erhöhen. Die alleinige Änderung der Laufrate bringt nichts. Wir müssen ja mit unseren Maßnahmen das Kompartiment Blut und in Folge die gut durchbluteten Bereiche aufsättigen und dort die Effekt-Kompartiment-Konzentration erreichen. Das gelingt nur, wenn eine ausreichende Menge an Injektionsanästhetikum gegeben wird und ein Konzentrationsgefälle auftritt. Insgesamt kann man meist im Verlauf der Operation die Laufrate des Propofols reduzieren. Wenn nämlich ein steady state eingetreten ist, dann braucht nur noch die Menge dazu gegeben werden, die praktisch eliminiert wird.

Die Wirkdauer unseres Sufentanils ist nach ca. 1 Stunde weitgehend weg. Bei unserer OP der lap.skopische CCE kann man bereits zur Einleitung eine ausreichende Dosis Sufentanil geben, oder eine etwas geringere Menge zur Einleitung und zum Hautschnitt einen Bolus.
Dauert die OP nun länger als 1 Stunde, dann kann man entweder einen erneuten Sufentanil-Bolus geben oder Piritramid zur postoperativen Schmerztherapie.
Zu bedenken ist, dass wiederholte Gaben von Sufentanil die kontextsensitive Halbwertszeit verlängert und die Atemdepression deutlich ausgeprägter ist, als beim Piritramid. Ist also die OP in absehbarer Zeit zu Ende, dann ist die Gabe von Piritramid anstatt des Sufentanil sinnvoller. Der Operateur ist nun gerade dabei die Gallenblase in einem Bergesack zu sichern. Das ist der Moment, an dem wir die Propofolgabe unbedingt stoppen sollten. In den Kompartimenten ist genug Konzentration an Injektionsanästhetikum vorhanden, um noch für ca. 10-15 min eine ausreichende Narkosetiefe zu erhalten. (Das ist vielleicht annähernd vergleichbar mit der Inhalationsanästhesie, bei der beim minimal Flow das Narkosegas ca 20 min vor OP Ende ausgestellt werden kann und dennoch genug im System zur Verfügung steht.) Aus den gut durchbluteten Bereichen wird nun vermehrt Propofol ins Blut zurück umverteilt, die Effekt-Kompartiment-Konzentration sinkt zügig ab, aus dem Fettgewebe und den Knochen nur zögerlich.

Der Operateur spült noch das Leberbett, birgt die Gallenblase und näht zu. Liegt die Effekt-Kompartiment-Konzentration unter einem bestimmten Wert, wird der Patient wach. Der Wert ist aber nicht direkt meßbar. Die Messung der Konzentration im Blut ist zwar möglich, spielt aber im klinischen Alltag keine Rolle. D.h., dass ein rechtzeitiges Ausstellen des Perfusors zwingend nötig ist, um ein zeitgerechtes Erwachen des Patienten zu ermöglichen.

Unsere Operation hat 1 Stunde gedauert. Das Propofol ist seit 10 min aus, die Wirkung des Rocuroniums weitestgehend abgeklungen. Wir können die Patientin extubierten und in den Aufwachraum verlegen.

Die Videoreihe nutzt Protokolle von https://www.medlinq.com. Diese findet ihr Standardmäßig im OP und vielen weiteren Bereichen.