Modul 60 Diabetisches Fußulcus, Ulcus cruris & Dekubitus

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In diesem Video betrachten wir vier wichtige Wundbilder, die in der Pflege häufig auftreten: das diabetische Fußulcus, das Ulcus cruris venosum, das Ulcus cruris arteriosum und den Dekubitus.

Das diabetische Fußulcus
Beginnen wir mit dem diabetischen Fußulcus. Dieses Krankheitsbild tritt bei Menschen mit Diabetes mellitus auf und wird vor allem durch zwei Risikofaktoren beeinflusst: Neuropathie und Angiopathie. Das heißt es geht um Schädigungen des peripheren Nervensystems und der Blutgefäße.

Bei einer sensorischen Neuropathie verliert der Betroffene die Fähigkeit, Schmerz und Druck wahrzunehmen. Das führt oft dazu, dass kleine Verletzungen oder Druckstellen unbemerkt bleiben. Gleichzeitig verursacht die motorische Neuropathie Fehlstellungen des Fußes, was die Druckverteilung verändert und Hornhautverdickungen begünstigen kann. Diese Hornhaut, auch Kallus oder Schwiele genannt, kann einreißen und so den Weg für Infektionen öffnen.

Die Angiopathie, also die Schädigung der Blutgefäße, führt zusätzlich zu Durchblutungsstörungen. Eine spezielle Form ist die Mediasklerose. Das ist eine Verkalkung der mittleren Wandschicht der Extremitätenarterien.

Zur Klassifikation des diabetischen Fußulcus wird häufig das Wagner-Armstrong -System verwendet. Dabei wird die Wunde nach Schweregrad und Tiefe beurteilt – von oberflächlichen Verletzungen bei Grad 1 bis hin zu einer Beteiligung von Sehnen und Kapseln, oder des Knochens bei Grad 3. Die Nekrose von Fußteilen ist Grad 4 und Grad 5 die Nekrose des ganzen Fußes. Dazu kommen dann die Angaben zur Infektion. Bei A besteht keine Infektion. Bei B besteht eine Infektion, bei C besteht eine Sauerstoffunterversorgung der Wunde und bei D beides. Ein wichtiger Punkt ist hier die Gefahr der  Entzündung des Knochens und Knochenmarks, also der Osteomyelitis, wenn bei der Wundsondierung ein Knochenkontakt festgestellt wird.

Menschen mit Diabetes sollten ihre Füße mindestens einmal im Jahr untersuchen lassen. Patienten mit erhöhtem Risiko, etwa durch den Verlust der Schmerzwahrnehmung oder Durchblutungsstörungen, benötigen jedoch häufiger Kontrollen – in schweren Fällen alle drei Monate. Das Ziel ist, Amputationen zu verhindern, denn ca. 70 Prozent aller Amputationen betreffen Menschen mit Diabetes.

Das Ulcus cruris venosum

Das Ulcus cruris venosum ist die häufigste Form eines offenen Beins und entsteht aufgrund einer chronischen venösen Insuffizienz, kurz CVI. Diese führt zu einer gestörten Blutzirkulation in den Venen. Typisch für ein venöses Ulcus ist seine Lage – meist findet man es unterhalb des Knies.

Die Haut um das Ulcus zeigt charakteristische Veränderungen: gelblich-braune Verfärbungen, auch Purpura jaune d’ocre genannt, eine Stauungsdermatitis oder die sogenannte Atrophie blanche, eine weißliche Hautveränderung. Oft sind auch Varizen, also Krampfadern, oder frühere Ulcera in der Anamnese zu finden.

Bei venösen Ulcera nehmen die Beschwerden bei Hochlagerung der Beine in der Regel ab. Das ist logisch, wenn man bedenkt, dass das Blut so besser zurück fließen kann. Die Diagnose wird häufig durch eine farbkodierte Duplexsonografie der Beinvenen ergänzt.

Die Therapie des Ulcus cruris venosum basiert auf der Kompressionstherapie. In der Entstauungsphase werden phlebologische Kompressionsverbände eingesetzt. Später kann auf medizinische Kompressionsstrümpfe umgestellt werden. Begleitend sind Hochlagerung der Beine, Mobilitätsförderung und eine ausgewogene Ernährung essenziell.

Das Ulcus cruris arteriosum
Im Gegensatz zum venösen Ulcus ist das Ulcus cruris arteriosum durch eine arterielle Durchblutungsstörung bedingt, häufig infolge einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit, kurz pAVK.

Diese Ulcera befinden sich typischerweise an den Zehen oder unterhalb des Knöchels. Sie sind oft tief, nekrotisch und sehr schmerzhaft. Die Beschwerden nehmen bei Hochlagerung der Beine oder körperlicher Aktivität zu, da in diesen Situationen der Sauerstoffbedarf steigt, das Angebot jedoch unzureichend ist.

Für die Diagnostik ist der Knöchel-Arm-Index wichtig. Dieser ist ein einfacher Test, um die Durchblutung in den Beinen zu überprüfen. Diesen erklären wir in einem anderen Video.

Die Therapie des Ulcus cruris arteriosum umfasst strukturiertes Gehtraining, Thrombozytenaggregationshemmung und eine sorgfältige Wundbehandlung. Ein feuchtes Wundmilieu ist entscheidend, um die Heilung zu fördern, während infektiöse Komplikationen vermieden werden sollten.

Der Dekubitus
Ein weiteres häufiges Krankheitsbild ist der Dekubitus, auch als Druckgeschwür bekannt. Er entsteht durch anhaltenden Druck, der die Durchblutung der Haut und des darunterliegenden Gewebes unterbricht. Besonders gefährdet sind Bereiche mit geringer Polsterung, wie Fersen, Sitzbein und Kreuzbein.

Die Einteilung erfolgt nach folgender Klassifikation:

• Grad I zeigt sich als nicht wegdrückbare Rötung.
• Grad II als Teilverlust der Haut.
• Grad III umfasst den vollständigen Verlust der Haut mit freiliegendem Subkutangewebe.
• Grad IV zeigt Muskeln, Sehnen oder Knochen in der Wunde.

Prävention ist hier besonders wichtig. Regelmäßige Positionswechsel, der Einsatz druckentlastender Hilfsmittel und eine gute Hautpflege können einen Dekubitus oft verhindern. Bei der Behandlung steht ein atraumatischer Verbandwechsel im Vordergrund.

Ein wichtiger Punkt in der Praxis ist die klare Unterscheidung dieser Krankheitsbilder. Auch wenn die Wundversorgung natürlich bei allen Krankheitsbildern erfolgen muss, gibt es einige Faustregeln für die Unterscheidung. Wir fassen das ganze mal tabellarisch zusammen.

Das diabetische Fußulcus entsteht durch Neuropathie und Durchblutungsstörungen. Er tritt oft Druckstellen wie der Fußsohle auf und erfordert neben regelmäßiger Wundversorgung eine gute Blutzuckereinstellung und konsequente Druckentlastung.

Das venöse Ulcus cruris liegt meist oberhalb des Knöchels und ist durch eine chronisch venöse Insuffizienz bedingt. Hautveränderungen wie Stauungsdermatitis sind typisch. Die Schmerzen nehmen bei Hochlagerung ab. Die Therapie umfasst Kompression, Hochlagerung und Mobilisierung.

Das arterielle Ulcus cruris tritt unterhalb des Knöchels auf und ist meist nekrotisch sowie stark schmerzhaft, besonders bei Hochlagerung. Es entsteht durch arterielle Durchblutungsstörungen wie pAVK. Die Behandlung fokussiert sich auf die Verbesserung der Durchblutung und eine sorgfältige Wundversorgung.

Der Dekubitus entsteht durch Druckbelastung, meist an Fersen, Kreuzbein oder Sitzbein. Er wird in vier Schweregrade unterteilt. Die Therapie umfasst Druckentlastung, Positionsswechsel und sterile Wundversorgung.

Nun gibt es natürlich auch Mischformen wir beispielsweise das neuroischämische Ulcus, also ein bei PAVK-Patienten die Diabetes Mellitus haben kann das auftreten . Ischämisch steht hier für die Sauerstoffunterversrogung.