Intraoperative Dokumentation Teil 2 – Medikamente, Bilanz, AVB


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Dokumentation in der Anästhesie – Grundlagen
4:58
Präoperative Dokumentation
12:55
Intraoperative Dokumentation Teil 1 – Grundlagen, Zeiterfassung
10:36
Intraoperative Dokumentation Teil 2 – Medikamente, Bilanz, AVB
6:55
Intraoperative Dokumentation Teil 3 – Beispiel
1:46
Postoperatives Dokumentation
11:15
Zusatzblatt
1:33
Blutprodukteprotokoll
2:11
Patientenfragebogen
1:39

In diesem großen Feld markiert ihr die Medikamente, die verabreicht wurden. Dosierungen, Laufraten und Zeitpunkte können nicht maschinell erfasst werden.
Handschriftlich kann dieses aber eingetragen werden. Die Medikamente sind nach Gruppen eingeteilt: Hypnotika, Opiate, Muskelrelaxantien, Volatile, Frischgase, Regionalanästhetika, Perfusoren, Sonstiges, Infusionslösungen und Blutprodukte.
Die Abkürzungen sind selbsterklärend, Propofol, Thiopental, Etomidat, Midazolam, Ketanest usw..
Unter Sonstiges sind Antibiose, Nitroverbindungen, 5 Hydroxytryptophan-Antagonisten, Metoclopramid, Dimenhydrinat, Droperidol, Dexamethason, Atroopin, Metamizol, Paracetamol und Antagonisten zusammengefasst.
Infusionslösungen können in Elektrolytlösungen, Glucose 5% und Elektrolyt-Glucose-Mix Lösungen als Kristalloide und als Hydroxyethylstärke und Gelatine als Kolloide differenziert werden.
Blutprodukte sind Fresh Frozen Plasma, Cell-Saver-Blut, Fremd-Erythrozytenkonzentrat und Eigenblut-Erythrozytenkonzentrat. Auch die Infusionen und Blutprodukte sind handschriftlich zu dokumentieren. Im rechten Feld ist die Addition der gesamten Menge möglich.

Die Dokumentation der Ausfuhr findet ebenfalls handschriftlich statt. Wir differenzieren Ausfuhr über einen Blasenkatheter, einem suprapubischen Katheter, den Blutverlust und der maschinellen Autotransfusion. Unter Bilanz ist die Gesamtbilanz auszurechnen.
Direkt unterhalb der Bilanz ist der venöse Zugang zu differenzieren. Die Größe und der Lageort sind hier einzutragen, z.B. Handrücken als HR, Unterarm als UA . Auch die Anlage eines zentralen Venenkatheters sind hier einzutragen. Dabei ist der Ort, die Anzahl der Lumen und erbrachte Leistungen wie die Röntgen-Kontrolle oder EKG-gestützte Lagekontrolle und der Ultraschall zu markieren. Gleiches gilt für die invasive Blutdruckmessung. Ein Zugangswechsel bedeutet, dass der arterielle oder venöse Zugang erneuert wurde.
Alle anästhesierelevanten perioperativen Maßnahmen werden auf der linken Seite eingetragen.  Dabei ist das EKG Monitoring klar, die nicht invasive Blutdruckmessung, die Kontrolle des Cuff-Druckes (sollte für den Tubus und die Larynxmaske dokumentiert werden), Temperaturmessung, die Messung der Anästhetikakonzentration, das Legen einer Magensonde, das erweiterte Monitoring mit der transösophagealen Echokardiographie, Zentrales Nervensystem hierunter zählen zum Beispiel evozierte Potentiale, Wedge-Druck, Pulmonalisdruckmessung, invasiver Herzzeitvolumenbestimmung, die Hirndruckmessung, die Überwachung hämodynamischer und vollmetrischer Parameter, die invasive Blutdruckmessung, Wärmeanwendung, der Zentrale Venendruck, die Relaxometrie, EKG-Ableitungen mit ST-Messung, die Bronchoskopie, die Massivtransfusion (ab mehr als 5 Erythrozytenkonzentrate), die Defibrillation und Reanimation, ein externer Schrittmacher, Kälteanwendung, die venöse Sauerstoffsättigung und die Neugeborenenversorgung. Eine Markierung bedeutet, dass die Maßnahme stattgefunden hat.

Im Mittelfeld können im 5 Minuten-Raster Blutdruck und Herzfrequenz eingetragen werden. Dabei bedeutet der waagerechte dunkle Strich 100 mm Hg bzw 100 beats per minute. Jeweils nach oben und unten geht es in 10-er Schritten.

Alle Messungen zur Atemkontrolle werden unterhalb des Mittelfeldes eingetragen. Dazu zählen die Sättigung, die Kapnometrie, das Atemminutenvolumen, die Atemfrequenz, der Atemwegsdruck und der PEEP.

Finden besondere Ereignisse statt, sogenannte Anästhesie-Verlaufs-Beobachtungen, dann sind diese hier links zu markieren. Was zu diesen Ereignissen zählt, ist auf der Rückseite aufgelistet. Es sind unerwünschte bzw. ungeplante Ereignisse, die während der anästhesiologischen Betreuung auftreten UND Anlass zur Intervention geben UND für den Patienten Morbidität und Mortalität bedeuten bzw. ohne Intervention Morbidität und Mortalität hätten bedeutet können. Die Ereignisse sind nach der Art, dem Schweregrad und dem Zeitpunkt zu kodieren. Beispiele sind der Laryngospasmus, die Hypotonie, die Reanimation, die Maligne Hyperthermie, das akute Nierenversagen, Störungen im Labor, ein Krampfanfall, die akzidentielle Duraverletzung beim Versuch einen Periduralkatheter zu legen oder auch technische Probleme beim Monitoring, mit dem Beatmungsgerät oder auch Lagerungsprobleme. Der Schweregrad reicht von einer verlängerten Beobachtung im Aufwachraum über die Verlegung auf die Intensivstation bis zum Tod. Zu differenzieren ist zwischen intra- und postoperativen Ereignissen. 

Nach dem Eingriff müssen Angaben zur Verlegung gemacht werden. Also wo kommt der Patient hin? Ist es der Aufwachraum, die Station oder die Intensivstation? Handelt es sich um eine unerwartete Aufnahme nach ambulanten Eingriffen, unerwartete Aufnahme auf die Intensivstation, vielleicht eine Verlegung in ein anderes Krankenhaus oder gar der Tod eingetreten.
Zu den Tracern zählen spezielle Eingriffe. Hierzu zählen die laparoskopische Cholecystektomie, die transurethrale Prostataresektion, der Kaiserschnitt, das Polytrauma und arthroskopische Knieeingriffe. 

Im Freitextfeld kann man zum Beispiel die Intubation, das Legen des ZVK oder besondere Absprachen mit dem Operateur aufschreiben. Auch die intraoperativ gewonnenen Laborwerte können hier eingetragen werden. Ich schreibe meist: problemlose Ventilation mit Maske, problemlose Intubation, unveränderter Zahnstatus, schonende Lagerung, Wärme, Augensalbe oder Augenpflaster. Bei besonderen Lagerungen sollte hier dokumentiert werden, dass man regelmäßig die Lage kontrolliert hat, dass der venöse Zugang bei der TIVA sicher lag, bei der Anlage eines ZVK kann auch hier ein kleiner „OP-Bericht“ verfasst werden.

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